第二节胎盘早剥(placentalabrution).ppt

妇产科学第12章 妊娠晚期出血第一节 胎盘早剥缪缙副主任医师主讲暨南大学第一临床医学院妇产科 【教学目标】掌握胎盘早剥的临床表现及其母儿危害，胎盘早剥的诊断与防治。 【教学重点】掌握胎盘早剥的临床表现及其母儿危害 。 【教学难点】胎盘早剥的病理。 定 义： 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placental abrution）。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。 发病率 国外平均1％－2％ 国内平均0.46％－2.1% 发病率的高低与分娩后是否检查胎盘有关，有些轻型胎盘早剥仅有少量阴道流血，无其他症状，母婴不受影响，而易被忽视。 病 因 可能与以下因素有关： 1. 孕妇血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。 2. 机械性因素 外伤、外转胎位术矫正胎位、脐带＜30cm或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。 3. 子宫体积骤然降低 双胎，羊水过多破膜时羊水流出过快 ，子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。 4. 子宫静脉压突然升高 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征，而发生胎盘剥离。 5其它 吸烟、孕早期和孕中期出血 类型及病理变化 胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离 3种（图 12－2）。 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。 显性剥离（外出血）： 若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（revealed abruption）或外出血。 隐性剥离（内出血）： 1.胎盘后有血液流出，但胎盘边缘仍附着于子宫壁上， 2.胎盘完全剥离，胎膜与子宫壁未分离， 3.胎头固定于骨盆人口，使血液无法流出 4.血液在突破胎膜后进入羊摸腔 上述情况均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离（conceaed abruption）或内出血。 混合性剥离： 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。 子宫胎盘卒中 （uteroplacental apoplexy)： 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒 中。 临 床 表 现及分类 采用Sher（1985）分类法，将胎盘早剥分为I、II、III度. Ⅰ度：胎盘剥离面小患者常无腹痛或轻薇腹痛，贫血体征不明显。腹部检查见：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查母体面有凝血块及压迹(1/3)即可诊断,多见于分娩期。 Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰痛、疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比 Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2 Ⅲa ：无凝血功能障碍， Ⅲb：有凝血功能障碍 辅 助 检 查 1．B超检查 ： （1）胎盘后方出现液性低回声区； （2）胎盘增厚； （3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。 2．化验检查 血、尿常规 主要了解贫血程度与肾脏功能。DIC全项检查了解凝血功能障碍状态。肝、肾功能；FG、3p等 诊断与鉴别诊断 依据病史、症状、体征与B超检查不难确诊。 I度胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。借助B超确定诊断。 Ⅲ度胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，主要与先兆子宫破裂相鉴别（表12－1）。 重型胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别 Ⅲ度胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因 常有妊高征史 梗阻性分娩及剖 宫产史 腹痛 发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛 出血 隐性出血或阵发性出血， 少量明道出血， 贫血程度与外出血量 出现血尿 不成正比 子宫