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附件1 合肥市工业设计中心 申 请 表 （企业工业设计中心） 企业名称（盖章）： 工业设计中心名称： 填报日期： 年 月 日 合肥市经济和信息化委员会印制 填 表 须 知 1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。 2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。 3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。 4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权等事项，需附相关佐证材料。 企 业 声 明 1.本企业自愿向合肥市经济和信息化委员会提出市级工业设计中心申请。 2.本企业自愿遵守《合肥市工业设计中心认定管理办法》及相关文件规定。 3.本企业自愿提供市级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。 4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。 申请企业法人代表（签名）： 年 月 日 一、申报企业情况（一） 申报年度： 单位：万元、万美元、个、% 企业名称 所属行业 企业地址 基本情况 所有制性质 职工人数 资产总额 固定资产净值 资产负债率 银行信用等级 企业是否属于 □上市企业 □高新技术企业 联系方式 人员 姓名 职务 联系电话 企业负责人 申请联系人 上年度指标 营业收入 利税总额 利润总额 出口交货值 R＆D支出 专利 情况 类别 上年度申请数 上年度授权数 备注 专利总数 其中：发明专利 主要产品 产品名称 产能 上年度销售收入 上年度产品利润 申报企业情况（二） 企业技术中心、研发中心建设情况 获国家、省、市级科技奖情况 参与制订国际、 国家标准情况 质量品牌建设 情况 承担国家、省、市重点工程或项目情况 履行社会责任 情况 企业可持续发展的创新能力情况 企业未来两年规划情况 重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况 二、工业设计中心情况（一） 单位：万元、平方米、个、% 工业设计中心名称 基本情况 成立时间 场所面积 资产总额 职工人数 运营模式 □独立核算 □非独立核算 人员构成 管 理 人 员 人员 姓名 职务 联系电话 负责人 联系人 专业人员 工业设计从业人数 其中：本科及以上学历人员数及占比 具有技师（高级技师）职业资格的人员、高级专业技术职务人员数及占比 近两年主要指标 20 年 20 年 两年总额 投入情况 投入总额 占企业R＆D支出比重 其中：设计人员经费支出 运行情况 中心运营经费支出 其中：培训费用 工业设计服务外包额 承担工业设计项目数 其中：完成项目数 产业化项目数 拥有自主知识产权成果数 其中：产业化成果数 专利数(申请/授权) 其中:实用新型(申请/授权) 外观设计(申请/授权) 版权及其他著作权(申请/授权) 工业设计中心情况（二） 单位：万元、% 设计成果获奖情况 获奖作品 奖项名称 获得时间 授奖部门(或机构) 主要设计成果 项目名称 客户企业 完成交付时间 设计成果产业化及效果 主要硬件设施 仪器设备名称 台（套）数 价值 设备完好率 使用情况 主要软件 软件名称 数量（套） 价值 使用情况 备注 工业设计中心情况（三） 中心运营等有关情况 重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况 中心今后两年目标与规划情况 重点是中心今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况 工业设计中心情况（四） 工业设计团队带头人及主要成员情况 基本情况