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上海市宝山区环境保护局建设项目试生产（试运行）申请表 项目登记号： 项目名称 联系人 建设性质 新建 改建 扩建 变更 联系电话 建设地点 区 街道/乡镇 路 工业区 建设单位 通讯地址 试生产内容 设计能力 t/a或kw/h 行业类别 总投资 万元 环保投资 万元 占地面积 m2 建筑面积 m2 锅炉 燃料 煤 重油 轻油 煤气/天然气 其他 台数 蒸吨 t/h 炉窑 燃料 煤 重油 轻油 煤气/天然气 其他 台数 蒸吨 t/h 新增用煤3/h 新增废水处理能力 t/d 排水方式 污水厂 纳管，末端无污水厂 地表水 委托处理 排放量 t/d 有无重金属 /类金属排放 类别 汞 镉 铬 砷 铅 镍 其他： 排放去向 大气 水 大气 水 大气 水 大气 水 大气 水 大气 水 大气 水 排放量kg/a 环评形式 报告书 报告表 登记表 开工日期 建成日期 申报 材料 （“ ”内打勾） 试生产 （试运行） 试生产（试运行）申请报告（原件） 环评批文复印件（批文号： ） 营业执照或法人证书 项目竣工总平面图（标注各污染物走向、处置设施位置及排放口） 排水许可证或污水接管或委托处理证明 上海市危险废物管理（转移）计划备案表 新、改、扩建污染治理设施的设计方案及竣工图 应急预案、排水总平面图 建筑工程规划许可证项目表 其他材料： 试生产（试运行）延续 试生产（试运行）延续情况报告（原件） 试生产（试运行）批文复印件（批文号： ） 其他材料： 许可决定送达方式 邮寄 自行领取 其他送达方式： 备注：本表须递交一式两份（原件）。 声明：特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 （建设单位盖章）