《药品经营许可证》核发申请表.docVIP

《药品经营许可证》核发申请表 *申请事项 *申请人/单位 *所属行政区 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 质量负责人电话 传 真 联系地址 邮政编码 电子邮件和QQ号 敬 告 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。 申请表每页必须加盖公章，标有“*”的项目为必填项目。 其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 材料复印件均应由有关责任人签注“与原件一致”并签名，加盖单位公章。 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。 填写日期 年 月 日 表一： 申请报告 申请人（单位）自我保证性声明 我个人（单位）保证本申请表所申报的内容和所附资料真实合法，并愿意 承担由此带来的法律责任。 签名（盖章）： 年 月 日 表二： 药品零售企业的基本情况 企业名称 注册地址 仓库地址 经济性质 投资总额 万元 隶属单位 法定代表人 职称 学历 企业负责人 职称 学历 质量负责人 职称 学历 经营类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 经营范围 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、 生化药品□ 营业场所面积（实际使用面积） 营业用面积 平方米；周转仓用面积 平方米。 设施设备目录 序号 名称 数量 序号 名称 数量 从业人员情况 总数： 人，其中药学技术人员 人，执业药师 人。 序号 姓名 职务或岗位 学历 职称 资格证编号 表三： 药品经营质量管理文件目录： 表四： 现场检查记录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 ? 组长： ? ? 组员： ? ? 组员： ? 检查情况及结论： ? ? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 检查组长签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　 月　　日 企业意见及签名：