日间手术患者术后镇痛临床进展.pdfVIP

虫国鉴瘟医堂杂志￡hiⅡ￡墨曼』Q女婴alQ￡￡§也丛!gi￡i堡2Q 12，18，(21 doi：10．3969／j．issn．1006—9852．2012．02．014 ·综 述· 日间手术患者术后镇痛临床进展术 贺端端贾东林6 (北京大学第三医院麻醉科，北京100191) 摘要越来越多的复杂手术在门诊完成，足够的术后镇痛决定患者是否可以早期安全离开医院。术 后镇痛技术已由传统的阿片类药物静脉自控镇痛和椎管内镇痛向多模式镇痛转变。多模式镇痛技术 运用更小量的阿片类药物，联合非阿片类药物，如非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、局麻药、糖皮质 激素、NMDA受体拈抗剂、a2肾上腺素能激动剂等，在术后镇痛的同时减少阿片类药物副作用，便 于患者早期活动和康复。 关键词镇痛；术后镇痛；日间手术 随着麻醉学和外科技术的发展以及医疗成本的 酚与非甾体类抗炎药(non—steroidal 增加，Et间手术量正逐渐增长。2003年，在北美70％ drugs，NSAIDs)相比副作用更少，它不刺激胃粘膜、 的手术是在日间完成。日间手术成功实施的必要条 不影响血小板功能及肾功能。对乙酰氨基酚具有中 件是充分的术后镇痛。日间手术患者术后早期离院， 枢性抗伤害作用，在细胞水平不依赖环氧合酶(cycl— 传统的阿片类药物自控镇痛和椎管内镇痛技术不再 适用于围术期疼痛管理。日问手术患者需要多模式 度疼痛可单独使用对乙酰氨基酚。门诊手术患者轻 围术期镇痛方法，联合阿片类和非阿片类镇痛药作 一中度疼痛需联合NSAIDs和弱阿片类(可待因、右丙 用于中枢和外周神经系统不同位点，以缓解疼痛，减 氧芬、曲马多)，以及复合局部麻醉镇痛。对乙酰氨 少阿片类药物副作用，同时便于患者及家人在离院 基酚过量与布洛芬相比会导致更多的死亡。过量的 后自己处理疼痛问题…。 对乙酰氨基酚也导致致命的肝毒性，有报道治疗剂 1．中枢性镇痛药 量对乙酰氨基酚导致具有高风险因素的患者严重肝 阿片类镇痛药在术后早期治疗中一重度疼痛上 毒性，这些高风险因素包括长期饮酒、人类免疫缺陷 仍然起重要作用。曲马多是最常用的口服弱阿片类 病毒感染和丙肝病毒感染。因此合理用药至关重要。 药物。它具有阿片类激动剂效应和抑制5一羟色胺、 去甲肾上腺素再摄取作用。曲马多抑制呼吸的风险 相对较小，对胃肠运动功能的作用小于吗啡，因此 术后镇痛的基础用药，这些药物有双氯芬酸钠、痛力 便秘较少。曲马多的主要缺点是恶心、呕吐发生率 克、布洛芬。NSAIDs单独使用可有效缓解轻一中度 高【2】o 疼痛，其抗炎效应可减轻局部水肿。Meta分析显示 2．解热镇痛药 NSAIDs在减少骨关节炎疼痛上优于对乙酰氨基酚。 非阿片类药物具有麻醉与镇痛药节约效应，可 NSAIDs常作为多模式镇痛的组成部分用于治疗中一 以减少术后疼痛和阿片类药物副作用(如胃肠和膀 重度疼痛。NSAIDs具有胃肠、血流动力学及肾脏副 胱功能障碍)，缩短住院时间和恢复期，因此它作为佐 作用，当患者年龄大于65岁，有消化性溃疡史，服用 剂在日间手术中运用逐渐增加。 皮质激素、抗凝药或阿司匹林时，非选择性NSAIDs (1)对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚是全世界运用 引起胃肠副作用增加。为减少胃肠副作用，可以选 最广泛的镇痛药，其有效、安全、低廉。对乙酰氨基 择质子泵抑制剂、胶体次枸橼酸铋