第一篇第二章CICU病程录和体格检查.docVIP

第一篇 总论 CICU病程录和体格检查 （撰写：蔡及明 审校：苏肇伉 史珍英 字数：4332） 入室要点 交接班 病程录 病程录完成时间 病程录记录内容 病程录书写注意点 体格检查 视诊 触诊 叩诊 听诊 实验室检查 血气电解质分析 生化检查 出凝血功能检查 其他检查 特殊检查 胸部摄片检查 心电图检查 超声心动图检查 出室要点 出监护室标准 注意事项 交接班内容 第一节 入室要点 【交接班制度】 一、入室交接班制度： 参加人员： 病人从手术室转入监护室时，必须由手术医师、麻醉师护送，监护室医师及护士接收病人，完成床边交接班。 交班内容： (1).术前术后疾病诊断 (2).手术方式 (3).术中意外 (4).体外转流方式和时间、主动脉阻断时间、停循环时间 (5).转流中、转流后的尿量和血气 (6).心脏复跳情况 (7).术后测压 (8).动静脉通路、血管活性药物的剂量、带回液体和血制品的种类和数量 (9).胸膜破损情况 (10).鱼精蛋白中和情况 二、监护室值班交接制度： 1.交接班时间： (1).晨交接班：每日上午8时由夜班医师交班，监护室医师接班； (2).夜交接班：每日下午4时由监护室医师交班，夜班医师接班。 2.交班形式： 应采用口头和书面二种方式（交班记录单见附录二），夜交接班必须在床旁进行。 交班内容： (1).术后诊断 (2).手术方式及术中意外 (3).术后血液动力学纠治的情况 (4).呼吸机的使用情况 (5).术后主要并发症及其处理 (6).重要药物的应用 (7).需要问讯的重要化验和检查报告 (8).目前病情的评估 (9).病危患儿家属的接待情况 第二节 病程录 病程录是反映术后监护中病情演变、诊治经过、及其他特殊情况的记录。 【病程录完成时间】 首次病程录 直接收入CICU的病儿多数为急诊或危重病人，病史及首次病程录应及时完成。慢诊病儿可在24小时内完成。病史按要求书写。 一般病程录 (1).术后病儿常规记录： 包括每天一次的详细监护病程录、以及值班医师夜间和次日上午的二次监护病程录。 (2).病危病儿的记录： 除常规记录外，要求随时记录病情变化。 【病程记录内容】 首次病程录 (1). 姓名、性别、年龄等一般项目 (2). 主要临床症状和体征 (3). 实验室检查和特殊检查 (4). 初步诊断和诊断依据 (5). 鉴别诊断 (6). 初步诊疗计划 危重抢救病儿应详细记录抢救情况、用药剂量、方法、执行时间以及向家属交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。 一般病程录 (1). 记录生命体征、监测指标（包括心律、心率、血压、留置测压管道压力、氧 饱和度）、体检、血管活性药物的种类及剂量、出入量、实验室检查及特殊检查的结果及其判断 (2). 及时记录病情变化，分析可能的原因和处理措施 (3). 如实记录上级医师查房对病情的分析和诊疗意见 (4). 记录诊疗操作、不良反应 (5). 告病危者，三天内必须每天有主任查房，内容包括入院诊断、目前诊断、治疗经过、主要矛盾、处理矛盾的方法、以及注意事项六项内容。 (6). 疑难病例讨论和院内外会诊建议 (7). 病危通知、有创检查或操作前与家属或委托方沟通的意见(须签字，并注明与患者的关系及签字日期) (8). 监护滞留者，定期1个月阶段小结，包括入院诊断、目前诊断、诊疗经过、目前情况，今后诊疗计划。 【病程录书写注意点】 病程录由住院医师书写、签名，上级医师必须及时检查其正确性，做必要的修改和补充，并予签名 病程录书写时间需注明具体记录时间（几时几分） 入监护室后24h内主任查房一次，一周查房至少2次。48h内主治查房一次，一周查房至少3次。病危患者从发病危通知日起连续三天主任查房。 第三节 体格检查 【视诊】 畸形：全身检查包括特殊面容，口唇、骨骼畸形、胸廓对称性等 皮肤粘膜颜色 (1).青紫：部位（上半身/下半身/全身/末梢）；性质(中央型/周围型) (2).苍白 浮肿：部位（全身/眼睑/头面部/局部） 心尖搏动位置、范围及强度 呼吸幅度、频率、节律（鼻煽/三凹征/矛盾呼吸/叹息样呼吸） 腹部（腹胀/肠曲） 四肢活动情况 【触诊】 末梢灌注（皮肤湿度、温度） 心尖搏动位置、范围及强度 心前区震颤 动脉搏动（注意对比上下肢） 肝脾大小、质地 腹部（肌张力、包块、压痛） 四肢（肌张力、肌力、病理性反射） 【叩诊】 呼吸音（过清音/鼓音/实音） 肝脏浊音界(下移/上移) 腹部移动性浊音 【听诊】 心脏： (1).心率 (2).心律（规则） (3).心音（亢进/减弱/分裂） (4).奔马律 (5).心前区杂音部位、时期、性质、传导、强度 (6).心包摩擦音 肺部： 呼吸音响度、对称性、清晰度、异常呼吸音（呼气音延长/喉鸣音/罗音/胸膜摩擦音） 腹部：