第十四章控制性降压在麻醉中的应用.pptVIP

第十四章 控制性降压在麻醉中的应用  对某些特殊手术，为了减少手术野失血，给手术操作创造良好条件，减少输血量，术中运用各种药物和方法有意识地降低病人的血压。并视具体情况控制降压的程度和持续时间，这—技术称为控制性降压 控制性降压的应用可为血供丰富部位手术特别是渗血较多、易发生大出血的手术提供满意的手术条件，减少并发症发生。尤其是近年来输血传播疾病的威胁使控制性降压减少失血量在临床上显得尤为重要。但控制性降压毕竟干扰人体的生理功能，影响机体内源性的反射调节。 第一节 控制性降压的理论基础 维持血压的主要因素是心排出量、周围血管总阻力、循环血容量和血液粘度。控制性降压主要通过改变周围血管阻力以及回心血量而降低血压，其中小动脉收缩或舒张的变化，主要影响外周血管阻力，而静脉血管扩张，则影响回心血量。控制性降压绝非随意降压，而是要求控制性降压产生的低血压状态必须保证机体重要组织、器官的血液灌流量维持在正常范围内，以满足机体代谢的最低需要，避免产生缺血缺氧性损害。 第二节 适应证与禁忌证 (一)适应证 1.心血管手术如主动脉缩窄、主动脉瘤和动脉导管未闭等手术。 2. 某些神经外科手术如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸形、脑膜血管瘤以及后颅窝、垂体、下丘脑等深部颅内手术。 3.血供丰富组织和器官的手术如髋关节置换术等。4.精细的中耳手术或显微外科手术，降压可提供清晰的手术野。5. 嗜铬细胞瘤手术切除前应用。 6.急性闭角性青光眼，控制性降压可降低眼内压。7．大量输血有困难或病人须限制输血者，如体内存在P抗体。8．麻醉维持期间的血压过度升高，以及由此而引起的急性左心功能不全和肺水肿。 (二)禁忌证 1 绝对禁忌证 (1)器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人； (2)全身情况：显著贫血、休克·、低血容量或呼吸功能不全的病人； (3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术。 2相对禁忌证 (1)70岁以上的老年病人或婴幼儿； (2)慢性缺氧病人； (3)缺血性周围血管病； (4)有静脉炎或血栓史，闭角性青光眼(禁用神经节阻滞剂)。 ? 第三节 控制性降压的方法及监测管理 控制性降压方法现已趋向于以快速、短效的血管活性药物（如硝普钠、硝酸甘油等)作为首选，同时辅以挥发性麻醉剂(如异氟醚)和(或)β—受体阻滞剂(如艾司洛尔等)的联合用药方法。联合应用可增强降压效应，减少药物使用剂量，防止不良反应的发生 (一)常用的控制性降压药 1．吸人麻醉药：氟烷深麻醉时可抑制心肌，致使心排出量下降，组织灌流量减少。异氟醚可通过扩张周围血管降压，对心排出量无明显影响 2．血管扩张药 :首选硝普钠，其次为硝酸甘油。三磷酸腺苷和腺苷、前列腺素E1 、钙通道阻滞药、β-受体阻滞药 3．神经节阻滞药 4．其他降钙素基因相关肽(a-HCGRP)及可乐定等 (二)控制性降压的限度 血压降低具有一定限度。不能单纯以血压下降的数值或手术野不出血作为控制性降压的目标，应在满足手术要求的前提下尽可能维持较高的血压水平。健康状况良好的病人可以肱或桡动脉平均动脉压力不低于60～70mmHg为安全界限；对高血压、血管硬化、老年病人应酌情区别对待，一般以血压降低不超过原水平的40％，或收缩压降至比术前舒张压低0～20mmHg范围之内作为安全界限。 (三)控制性降压的监测 首先要准确地进行有创或无创的持续血压监测，使控制性降压保持于所需的血压水平。持续心电图监测可及时发现心肌缺血。为了避免降压引起生理无效腔量及肺泡—动脉氧分压梯度增大，尽量采用控制呼吸，并监测脉搏氧饱和度和呼气末CO2分压。持续监测尿量，保证尿量维持在1ml／(kg·h) ，并应定期作动脉血气分析和血红蛋白及血细胞比容测定，防止发生缺氧及低血容量。 (四)控制性降压的管理 1.麻醉要求 要保持麻醉平稳，避免生命体征剧烈波动。 2．补足血容量 3．调节体位 降压时通过改变病人体位，促使血液潴留于下垂部位，可使有效循环血量相对减少 4. 通气与氧合 5．β -阻滞药的应用 6．停止降压 第四节 并发症 1．常见并发症 ①脑栓塞和脑缺氧；②冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏；③肾功能衰竭、少尿、无尿；④呼吸功能障碍；⑤血管栓塞；⑥反应性缺血；⑦持续性低血压；⑧苏醒延迟，苏醒后精神障碍，视物模糊。 并发症的产生主要与下列因素有关：①适应证掌握不严；②血压过低及持续时间过长；③降压技术管理失误；④降压期间输血输液不足，造成血容量减少；⑤呼吸管理欠妥；⑥术后监护不严等。 2．并发症的预防和处理 (1)严格掌握适应证。 (2)降压过