一级医院最终标准.docVIP

枣庄市医疗质量检查标准 （一级医院、乡镇卫生院） 枣庄市卫生局 二〇一一年十一月 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （一）依法执业100分 1、医疗机构及工作人员依法执业。（50分） ①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；不在有效期内或未按时校验扣6分，未及时变更注册扣4分； ②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣10分。 ③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣30分。 2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况。（20分） 实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。 发现诊疗科目与执业许可证不符不得分， 3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告（20分） 执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。 查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。 未落实各岗位任职资格条件扣4-8分。如发现有卫生技术人员非法执业或违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。 4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见 （10分） 查看卫生行政部门监督意见书。 未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣6分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （二）医疗与应急100分 1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。12分 查阅管理标准及工作记录。 未建立标准扣6分。监管不力扣6分 2、组织机构设置18分 实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。（8分） 查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。领导班子结构不合理，分工不明确扣1分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重30%扣3分。视员工对领导班子的评价情况扣2-4分。 建立院、科两级管理责任制。（10分） 有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣4分。抓质量、安全措施不到位扣4分。无奖惩制度或不落实扣2分。 3、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。22分 ① 有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力2分 ② 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。2分 ③ 检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。无报告制度扣2分，发现有医疗投诉不调查、不处理扣4分。发现一例严重差错无登记扣2分，或医疗事故不及时报告扣4分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣6分，发生二级以上医疗事故不得分。 无三项机制不得分。 发生一起到省赴京重复访扣2分；发生一起到省赴京集体访扣6分，扣完为止。 4、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。12分 查核：医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。（含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练（模拟演练方案，活动记录）。 无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案扣4分。无组织演练扣6分。处理突发事件不力扣4分。 5、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。12分 查看有关制度及记录。 无报告制度扣12分。有但执行不好扣6分。 6政府指令性任务及社会公益性活动完成情况24分 承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。完成政府指令性任务比例100%查看资料。不参加公益活动不得分。拒绝承担紧急医疗任务不得分，救援任务完成不力酌情扣分。根据市、区卫生局记录在手足口病、甲型H1N1流感防治中拒绝参加相关培训的扣分发现一次扣5分，在手足口病防治中截留5岁以下发热、皮疹患儿的每发现一例扣5