死因报告卡(2014年新修改).xlsVIP

第2-4联 死亡医学证明 性别 死者 姓名 身份证件 类别 民族 证件 号码 常住 地址 出生 日期 死亡 日期 家属住址 或单位 医师 签名 民警 签名 年 月 日 医疗卫生机构盖章 年 月 日 死亡 原因 年 月 日 联系 电话 死亡 地点 国家或 地区 联系 电话 与死者 关 系 联系 电话 死因推断 死者姓名 性别 有效身份 证件类别 死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后42天内 生前 工作单位 家属住址 或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 (b)引起(a)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病 最高诊断单位 医师签名 派出所意见(盖章) 年 月 日 联系 电话 国家或 地区 医疗卫生机构盖章 年 月 日 ------------------------------------------------------------------------------- 第 三 联 死 者 家 属 保 存 第 四 联 殡 葬 管 理 部 门 保 存 居民死亡殡葬证 居民死亡医学证明（推断）书 居民死亡医学证明（推断）书 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD编码： 民族 联系地址 或工作单位 证件 号码 婚姻 状况 年 月 日 时 分 死亡 地点 户籍 地址 常住 地址 联系 电话 填表日期： 年 月 日 年龄 文化 程度 个人 身份 出生 日期 注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。 可联系的 家属姓名 家属 姓名 被调查者 姓 名 生前主要疾病 最高诊断依据 调查者签名 调查日期 注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。 注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料： 被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。 死亡 日期 1身份证,2户口簿,3护照 4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7台湾通行证 9其他法定有效证件 1男，0未知的性别 2女，9未说明的性别 1未婚,2已婚,3丧偶 4离婚, 9未说明 1研究生,2大学,3大专 4中专,5技校, 6高中 7初中及以下 11公务员, 13专业技术人员, 17职员 21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生 37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者 70无业人员, 80离退休人员, 90其他 1医疗卫生机构,2来院途中,3家中 4养老服务机构,9其他场所,0不详 1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊 1尸检,2病理,3手术,4临床+理化 5临床, 6死后推断, 9不详 第 二 联 公 安 部门 保 存 I. (a)直接死亡原因 居民死亡原因报告卡 年 月 日 1是， 2否 死亡调查记录 死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字： 河南省濮阳市濮阳县______________