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中国地质大学（北京）继续教育学院 学生学籍异动申请表 站（点）名称： 异动类型： 网络教育□/成人教育□ 姓 名 性 别 民 族 学 号 层 次 专 业 身份证号 联系电话 变更前信息 变更后信息 附件明细 身份证复印件 □ 户籍证明原件 □ 户口本复印件 □ 工作单位证明 □ 县级以上医院证明 □ 入伍证明 □ 士官证转身份证证明复印件 □ 其他证明材料 个人申请 申请人签字： 年 月 日 注：1、以上信息必须由学生本人亲自填写； 2、“异动类型”栏填写如：转专业、退学、转学、修改姓名、修改身份证号等。 站（点） 审核意见 签字（盖章）： 年 月 日 学籍管理员审核 异动材料齐全是否齐全？ 是 □ 否□ 签字： 年 月 日 学生管理部意见 签字： 年 月 日 院领导 意见 签字： 年 月 日 操作记录 学信网操作时间： 年 月 日 操作人签字： 学院平台操作时间： 年 月 日 操作人签字： 复核时间： 年 月 日 复核人签字： 备注 注：本表格正反面打印，须函授站、教学点、学习中心签章有效。