射线装置申报登记表（样表）.docVIP

射线装置申报登记表（样表） 变更或申报年度: 2 0 0 6 申报单位详细名称: 北京市X X X 公司 (盖章) 申报单位法人代码: □□□□□□□□-□ 法定代表人: X X X 开业年份(N4): 1996__ 年 电话号码:__XXXXXXXX__ 传真号码:_XXXXXXXX_ 申报单位注册地址:_北京市海淀区上地X号__ 申报单位办公地址:_北京市亦庄经济开发区X路X号 注册邮政编码:1 0 0 0 5 9办公邮政编码: 106879 填报类别(划√)：新 申 报√□ 变更申报□ 活动种类 生产□ 销售□ 使用√□ 环境影响评价文件: √□ 审批时间：2004年12月4日__ 辐射防护设施验收: √□ 验收时间：2005年3月1日_ 许可证: √□ 颁发时间：_2005年12月15日 申报填表人:_X X X 审核人：X X X 电话号码:_XXXXXXXX_ 传真号码: XXXXXXXX_____ 申报日期：__2006_______ 年__3_ 月__21_ 日 北京市环境保护局 二○○五年十二月制 二、应用类型汇总表 序号 类型 数量 在用数量 闲置数量 1 加速器 2 1 1 中子发生器 X射线深部治疗机 2 X射线探伤机 1 1 工业CT 医用介入X射线装置 3 X射线安检仪 1 1 X射线衍射仪 4 医用CT机 1 1 牙片机 乳腺机 5 透视机 1 1 放射治疗模拟定位机 X射线骨密度仪 移动床边机 6 其它医用X射线设备 1 1 其它产生X射线的装置 一、射线装置应用情况 序号 装置名称 规格型号 射线种类 出厂编号 工作地点 用途 主要技术参数 贮存地点 1 直线加速器 Varian 600 γ射线和中子 1997年 89RUS21 科研楼205室 放射治疗 电子能量18MeV， 辐射输出量300CGy/min 科研楼205室 2 直线加速器 Varian 400 γ射线和中子 1992年 9854521 科研楼208室 放射治疗 电子能量6MeV， 辐射输出量500Gy/min 科研楼208室 3 X射线探伤机 250EGS2 X射线 1988年 602938 科研楼202室 探伤 额定电压250KV, 额定电流5mA 科研楼202室 4 X射线安检仪 SMEX-150/40 X射线 2001年 783422 科研楼206室 安检 管工作电压150KV, 管工作电流8mA 科研楼206室 5 CT Somatam HQ X射线 1995年 587K78 科研楼201室 断层扫描 管工作电压110KV, 管工作电流400mA 科研楼201室 6 医用诊断X射线透视机 F1108 X射线 1990年 500478 科研楼203室 摄影、诊断 管工作电压110KV, 管工作电流8mA 科研楼202室 7 医用X射线机 PRACTIX400 X射线 2003年 5478959 医技楼104室 摄影 管工作电压110KV, 管工作电流15mA 医技楼106室 三、射线装置申报登记意见 环境保护部门核查意见： 核查人员： 日期： 年 月 日 区县环境保护部门初审意见： 单位(盖章) 经办人 日期： 年 月 日 市环境保护部门意见： 单位(盖章)： 经办人 日期： 年 月 日 — 3 — 2 在后面的应用情况表格里按顺序填写 没有此项不用填写 按仪器出厂标牌上年份和编号填写 此表格应用情况容量不够的，可复印填写，按序号排列。 各单位上报三份射线装置申报登记表