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申请自费公派出国留学学生申请表
学院 （由学生个人填写，填表日期：2011 年 月 日）
中文
姓名 姓名拼音
(大写) 专业和
班级 学号 性别 英语成绩 联系电话 家庭所在省市自治区 家庭电话 申请项目编号 拟在对方院校学习专业 雅思 托福 手机 电子邮箱 区号
出生年月日
（中文） 本校学习绩点 已修学分数
有效护照号码 近一年国外学习或旅行经历 我已阅读学校选派出国留学的通知和要求，并确知选派的条件和费用标准，我自愿申请该项目。 学生签字：
签字： 年 月 日 申请理由
申请人签字 年 月 日 院系审核意见
（负责人签章） 年 月 日
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