全麻对记忆影响.docVIP

全麻药物对学习记忆功能影响的研究 王国毅 陶国才 崔健 （第三军医大学西南医院麻醉科 重庆 400038） 摘要 越来越多的动物实验表明全身麻醉药物对动物的学习记忆功能产生了影响，尤其是幼年和老年动物。在全麻机制的探索过程中，研究全麻药物对人认知功能的影响以及与术后认知功能障碍的关系是重要一环。本文就此方面的研究以及人类学习记忆与中枢神经系统可塑性的基础研究作综述。 回答这个问题，就需要探究全身麻醉对外科手术病人认知功能有什么样的影响？尽管全麻机理至今未得以阐明，但随着对全麻机理认识的深入，全麻对认知功能的影响日益受到重视，并成为全麻机理探索中的重要一环。人类的认知功能探索是一个非常复杂的系列工程，学习和记忆是人类认知功能的前提和主要内容。 一、学习记忆与中枢神经系统的可塑性 学习是指由经验引起的一种适应性行为变化，而记忆则是对获得的知识进行编码、储存和随后提取的神经过程。学习记忆作为一个有机整体，是人类认知活动的前提和主要内容。传统的分类法将记忆分为3种基本类型：感觉记忆、短期记忆和长期记忆，以及一种特殊形式的短期记忆——工作记忆。短期记忆向长期记忆转化的脑区定位，现在认为主要在内侧颞叶（medial temporal lobe），包括海马、内嗅皮层和嗅周皮层。较早的研究表明丙泊酚可引起剂量相关的术中遗忘，主要影响短期记忆向长期记忆的转化。 目前更多地将记忆划分为2种类型：外显记忆（explicit memory）和内隐记忆（implicit memory）。外显记忆是指有关时间、地点、事件、人物和客观事实等信息的记忆，能在一次测试后或经历后获得，可以用语言准确表达出来（declarative）。内隐记忆是指有关运动技巧、习惯、知觉等的记忆，通过动作熟练水平的提高表现出来，而不能用语言表达（nondeclarative）。目前认为，外显记忆的短期储存定位在内侧颞叶，而外显记忆长期储存定位在联合皮层（association cortex）。 这两种记忆类型的神经传导通路不同，外显记忆以边缘系统为主，内隐记忆以基底神经节为主。在全麻下两者可出现分离。临床麻醉中，一定的麻醉深度下消除了病人对术中时间事件的清楚记忆，但可能并没有完全消除其内隐记忆。手术中不良事件的内隐记忆，可能导致病人例如睡眠障碍、焦虑、噩梦等心理和行为的伤害。从心理学的角度来分析，这些不良内隐记忆会不会对全麻后手术病人的认知功能产生负面影响？目前还没有这方面的研究报道。Cork等[1]的研究发现，亚麻醉剂量的丙泊酚不能消除内隐记忆。戈晓东[2]认为麻醉剂量的丙泊酚降低脑电双频指数（BIS）到约60左右，只能抑制外科手术患者的外显记忆，但内隐记忆依然存在。Vesebs[3]认为外显性记忆受意识控制，而内隐性记忆不受意识控制。麻醉中记忆功能的探索，最终将使我们直面外显性记忆和内隐性记忆的区别。但Chantal等[4]认为丙泊酚和异氟醚在足够的麻醉深度下对记忆的抑制同样相当良好，没有证据表明使用丙泊酚或异氟醚在全麻严密控制下患者有记忆功能。 为主动适应和反映外界环境各种变化，神经系统能发生结构和功能的改变，并维持一定时间，这种变化就是可塑性（plasticity）。现在知道成年动物的神经系统尽管通常不具备增长和分裂能力，即不能再产生新的神经元，但神经元却持续拥有修饰其显微状态（如产生新的树突棘）和形成新的突触连接的能力。这种能力是中枢神经系统可塑性的基础。突触可塑性最直接的证据是在20世纪70年代初Bliss等发现的突触传递长时程增强（long-term potentiation，LTP）现象。后来Ito在小脑平行纤维-浦肯野细胞突触上，明确证实突触传递也存在长时程抑制（long-term depression，LTD），LTD在其他脑区如海马、小脑皮质、新皮质都广泛存在，目前认为，LTD是中枢神经系统突触可塑性的另一种重要模式。 突触可塑性与学习记忆存在着密切的关系，LTP被认为可直接反映突触水平信息贮存过程，学习记忆同海马神经元突触可塑性密切相关。LTP被用来作为评价海马神经元突触可塑性的重要指标。 Evans等[5]发现咪唑安定能抑制大鼠离体海马脑片的LTP；而γ-氨基丁酸（GABA）A型受体的拮抗剂荷包牡丹碱，可以引起剂量依赖性的拮抗咪唑安定对LTP的抑制作用；咪唑安定的这种抑制是通过对GABAA型受体功能的调节而起作用的。临床麻醉相关剂量的全麻药能剂量依赖性地抑制海马脑片LTP的形成。海马神经元N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体的功能与海马神经元兴奋性突触传递受到抑制很可能和氯胺酮抑制LTP的机制有关，而异氟醚、咪唑安定、依托咪酯、丙泊酚对LPT的