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有关病历书写的几个问题 各科室： 根据嘉兴市病历质控工作会议精神和院级质控办讨论，总结病历书写中的有关问题，汇总如下，请严格按要求和规定执行。 病历书写的时效性 大病历：入院24小时内完成。24小时内入、出院记录于患者出院后24小时内完成；24小时内入院、死亡记录于患者死亡后24小时内完成。 首次病程录：入院后8小时内完成。 日常病程记录按规定时限书写：病危病重、入院前3天、术后3天内每天1次；病情稳定者至少3天1次；慢性病患者至少5天1次。 主治医师首次查房记录：入院48小时内完成。 诊疗知情同意记录：入院72小时内完成；手术病人手术准备时间超过5天，在5天内需行知情谈话。 抢救记录可于抢救结束后6小时内按实补记并注明。 术前小结、术前讨论、手术知情同意书于手术前完成。 术后首次病程录、术后谈话记录于患者术后即时完成。 手术记录于术后24小时内完成。 特殊检查、治疗知情同意记录于实施特殊检查、特殊治疗前完成。 交接班记录：经治医师发生变更时，交班医师交班前完成交班记录，接班医师于接班后24小时内完成接班记录。 转科记录：转出记录由转出科医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。急、危重患者需即时完成。 阶段小结：每月1次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。 出院记录：出院当时完成，一份留病历，一份交患者。 死亡记录：患者死亡后24小时内完成。 死亡病例讨论：患者死亡一周内完成。 上级医师签字：48小时。 凡超出上述时效者，均为“病历书写不及时”，按医疗安全积分办法扣分。 运行病历、归档病历重点质控对象： 住院7天的内科病人病历。 二类手术以上、术后3天以上的外科病人病历。 疑难病例。 死亡病例。 自动出院病历，尤其是诊断不明的自动出院病历。（要求有科室讨论） 今后检查、抽查重点为上述病历，而不论每个医生各几份。 病历书写中的一些问题统一如下： 主诉：一些疾病没有自觉症状，由体检发现的，主诉可以写：“体检发现胆囊结石三个月” ，但现病史中不能有症状出现，否则还是以写症状作为主诉为妥。 既往史：别漏写“中毒史”。既往病史记录要全面。 危重、疑难、抢救病人的查房记录、首次病程录、术后首次病程录，分别注明时分。（ 年 月 日 时 分） 术前小结：按目前病历评分标准必写，包括Ⅰ、Ⅱ类手术、急诊手术，重大手术需有术前讨论。急症、重症病人来不及术前讨论可以写术前小结，但可写清楚请××主任会诊等有关向上级医生请示或他科会诊的情况。术前小结、术前讨论、手术知情同意书不能合并书写。术前小结与主任查房不能合并书写。 手术知情同意书可以电脑打印、勾选。如有手写添加，在添加内容后必须再注明医生姓名及日期、患者姓名及日期。才更为合法。 术中变更术式必须即刻进行术中谈话，记录在原手术知情同意书空白处，如记不下，则记在背面，医生签字、日期，家属签字、日期。 诊疗知情签字内容之一：“大剂量激素”如何界定？答： 常规量激素使用在病程录中记录， 一次性使用激素在病程录中记录， 超过说明书常规使用剂量即可视为“大剂量激素治疗”，即使使用一次也要知情告知签字，如一次性冲击治疗。 激素使用超过5天必须签字，包括口服激素。 见习生不能书写任何医疗文书。 实习生、非执业医师可以书写大病历、病程录、申请单，但必须有上级执业医师签字。 急诊重症手术病人术后即刻转入ICU的，首次病程录、术前小结，手术记录、术后首次病程录、术后谈话、大病历均由手术科室医生完成。 给患者开出病危通知，必须在病程录中记明并说明理由 。 成形的手术记录、有创治疗同意书可以实行统一电脑打印，但医生必须有手写签名。 自动出院病人必须在病程录或出院记录中写明：理由、自动出院可能导致的具体不良后果、患者或家属签字。如有些纠纷病人拒绝签字的，请当班护士和医生共同证明患者及家属拒绝签字并双签名。 手术知情同意书、手术记录如为一助书写，必须有主刀签名，不能因为书写问题将一助放在主刀的位置，因为涉及手术资质问题。 危重患者要有上级医师查房及请示、汇报记录。 如重症、抢救病人发出病危通知书后，原则上不超过8小时须有上级医师查房记录，如为夜间急诊，发出病危通知书后次日上午必须有上级医师查房记录。 首次使用抗生素必须记录理由、依据、用法、用量，有样必采，按分级使用规定应用非限制、限制、特殊使用抗生素。 术后首次病程录包括术后诊断、术后处理、术后谈话，必须记录回病房时生命体征：T P R BP。 出院记录注意事项必须要有疾病的针对性指导。出院带药必须注明剂型、用法、用量。 手外科病人签名书写不便时可以按手印，医生再写上患者姓名，并注明“代”。有家属则可授权家属签字。 科主任、副主任医师书写的首次病程录不能代替入院48小时主治医师查房记录。 副主任医师查房可以代替主治医师查房，但必须注