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XXXX医院申报材料 二O一四年二月 目 录 一、XXXX医院设置申请书 二、设置医疗机构可行性报告 三、选址报告 四、医院位置坐标图、建筑设计平面图 五、法定代表人签字表 六、拟聘人员名单及执业证书复印件 七、验资报告 八、资信证明及房屋租赁合同 九、仪器设备清单 十、医疗机构规章制度 枣卫[2013] 号 襄阳市卫生局： 根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，本单位符合申办医疗机构设置的条件，拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”，医疗机构拟设置在XX市襄阳路。 一、机构选址依据 为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求，提高XX市广大人民群众医疗卫生质量，XXXX医院拟在XX市襄阳路建设XXXX医院项目，该项目依据医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，符合XX市区域卫生规划。 二、选址与所在区域的环境和公用设施情况 距离本院地址3000米内无综合医院，2000米内无社区卫生服务机构，医院设置后可作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的综合诊疗服务。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系 本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，该项目拟选址所在地距离工业区较远，没有污染项目，场地受外围污染可能性小。 四、选择建筑面积和使用面积 建筑面积12000多平方米，使用面积9000多平方米，可满足开展综合诊疗工作的需要。 当否，请批示！ XXXX医院 二O一四年一月六日 申 请 书 XX市卫生局： 根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，本单位符合申办医疗机构设置的条件，拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”，医疗机构拟设置在XX市车站路63号。 一、机构选址依据 为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求，提高XX市广大人民群众医疗卫生质量，XXXX医院拟在XX市襄阳路建设XXXX医院项目，该项目依据医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，符合XX市区域卫生规划。 二、选址与所在区域的环境和公用设施情况 距离本院地址3000米内无综合医院，2000米内无社区卫生服务机构，医院设置后可作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的综合诊疗服务。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系 本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，该项目拟选址所在地距离工业区较远，没有污染项目，场地受外围污染可能性小。 四、选择建筑面积和使用面积 建筑面积12000多平方米，使用面积9000多平方米，可满足开展综合诊疗工作的需要。 当否，请批示！ XXXX医院 二O一四年一月六日 批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号 医疗机构设置申请书 设置单位(人)：XXXX医院 （盖章) 筹建负责人(代表人)签字： XXX 申请日期：2014年1月6日 湖 北 省 卫 生 厅 制 医疗机构设置申请书 被申请机关： 设置单位(人)：XXXX医院 地址：XX市车站路63号 联 系 人：XXX 联系方式：XXXXX 申 请 核 定 项 目 类 别　　一级综合医院 名 称　　XXXX医院 选 址　　XX市车站路63号 所有制形式　股份制 经营性质　　非营利性 床位(牙椅)　120张 服务对象　　社会 诊疗科目　　内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科 投资总额　2200万元 其 他　　 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位(人):XXXX医院 (章) 2014年1月6日 填写说明： 1、被申请机关：填写设置审批机关； 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5、名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a．e．．．X线诊断专业 （ ）32．2 CT诊断专业 （ ）32．3 磁共振成像诊断专业 （ ）32．4 核医学专业 （ ）32．5 超声诊断专业 （ ）32．6 心电诊断专业 （ ）32．7 脑电及脑血流图诊断