(综合科)浙江省温州医院住院病历质量检查评分表(2010版).docVIP

浙江省温州康宁医院住院病历质量检查评分表（2010版） 科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 床号： 项 目 标准分 评分标准 评分说明 扣分及理由 病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符合要求扣0.5分，过敏史不准确扣1分。 入院记录 一般项目 1 姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。 其他项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。 主诉 2 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 无近况描述扣0.5分。 现病史 7 起病情况。 主要症状特点及其发展变化情况。 伴随症状。 有鉴别诊断意义的阴性症状及体征。 发病以来诊治经过及结果。 发病以来一般情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 a．发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5分/项。 b．按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。 c．记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 d．发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。 ｅ．现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程记录内容，扣5分。 既往史 2 既往一般健康情况，心、脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等 重要的疾病史。 手术、外伤史，传染病史，输血史。 重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。 缺食物、药物过敏史，扣2分。 手术史、传染病史、外伤史、输血史缺一项扣0.5分。 个人史 婚育史 2 个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。 婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经 史。 个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量，痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。 家族史 1 父母、兄弟、姐妹健康状况。 有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。 体格检查 5 项目填写完整、准确、规范。 与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。 专科检查情况完整、准确、规范。 头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查未查扣2分/处；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。 体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。 肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。 d． 专科检查不全面、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1-2分/处。 辅助检查 1 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号。 未记录辅助检查与结果，扣0.5-1分。 诊断 2 初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。 修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程记录中有相应诊断依据的记录。 初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。 修正诊断、补充诊断不规范或病程记录中无相关记录，扣1分/项。 签名 完成时限 1）入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。 2）入院记录在24小时内完成。 ａ.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。 b.不按时完成的扣10分。 备注：1、本表依据卫生部、本省的规范制订。2、对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。3、本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。4、另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5、打印病历应符合本规范内容。6、总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。7.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。 病 程 记