病历质量检查评分表.docVIP

浙江省 医院住院病历质量检查评分表（2010版） 科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分： 项 目 分值 评 分 说 明 扣分及理由 病历首页 2 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。 入院记录 一般项目 1 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。 主 诉 2 a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。 现 病 史 7 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。 b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。 c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。 e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 既 往 史 2 a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。 b.缺食物、药物过敏史，扣2分。 c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。 个人史婚育史 2 a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。 b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。 家族史 1 不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。 体格检查 5 a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。 b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。 c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。 d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。 辅助检查 1 未记录辅助检查与结果，扣0.5~1分。 诊 断 2 a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项。 对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。 b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。 签名完成时限 a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。 b.不按时完成的扣10分。 备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。2.对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。4.另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5.打印病历应符合本规范内容。6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。7. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。 项 目 分值 评 分 说 明 扣分及理由 首 次 病 程 录 4 a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。 b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。 c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。 d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。 e.打印病历无执业医师签名扣5分。 病 程 记 录 上级医师查房记录 6 a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48 小时内查房记录，扣5分；其内容不规范扣1~2分。 b.对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。 c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分。 d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。 e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。 f..疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。 g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，扣1分/项。应有的查房次数缺1次扣2分。 日常 病程 记录 10 a. 病程记录内容应客观、真实，1~8项中记录不规范或缺，扣0.5分/处。有缺、不真实扣1分。 b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分，太简者酌情扣1~2分。缺抢救记录一次或不及时，超