住院病历护理文书质量(季查).docVIP

医院住院病历护理文书质量考评表 (季查) 201 年 月 日 项目 质量标准 分值 一病区(床号) 二病区(床号) 三病区(床号) 科 (床号) 科 (床号) 存 在 问 题 3 体 温 单 15% 1.页面整洁 3 2.准确填写楣栏项目、页码 3 3、记录入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期准确 3 4、按常规或医嘱测量TPR，会制准确规范 3 5、底栏项目记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确 3 执 行 医 嘱 25% % 6、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏 4 7、执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏项 3 8、执行取消医嘱签名符合规定要求 3 9、皮试有结果、记录正确 3 10执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字 2 11、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（未执行不要签名） 2 12、执行单记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等） 5 13、执行单内容与医嘱相符 3 临 床 护 理 记 录 单 50 % % 17、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签字规范 4 18、准确填写眉栏与页码 3 19、病情记录及时准确、客观真实、简明扼要、突出重点，体现专科护理特点 6 20、特殊护理须告知(如使用约束带、热水袋、防压疮、坠床、跌倒等)、护理措施有记录及效果评价 5 21修改方法正确、及时，在72小时内完成，签字规范 4 22、入院、转入、转出、分娩、手术当日应有记录、择期大手术前一天有记录 4 23、根据病情或医嘱要求测量记录生命体征 4 24、24小时出入量统计正确，记录无缺项、符合规范要求 4 25、术后首次记录重点：麻醉方式、麻醉苏醒程度、手术名称、伤口出血情况、引流管、引流量、特殊体位、回病房时间 4 26、正确应用护理程序，按要求做好危重患者和一般患者护理记录 5 27、更改护理措施应有记录（等级、饮食、给氧、管路护理、体位等）更改危重护理应有病情记录 4 28、按规范及时做好抢救补记 3 手 术 护 理 记 录 10% 14、建立手术护理记录（局麻手术除外），眉栏项目填写正确、无缺项 3 15、术中护理记录准确、真实、及时 3 16、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“∕”），清点核对应有两人签名 4 得分 100 检查者: 备注：1、总分为100分，85分及以上为甲级，84.5—70分乙级，69.5分以下为丙级； 2、无手术护理记录的病历按90为满分计算：（90分减去扣分部分）÷90×100%=实得分； 3、仅需要一般护理记录的按80分为满分计算（80分减去扣分部分）÷80×100%=实得分；同时亦无需要手术护理记录的按70分为满分计算。 4、抽查每个病区3份病历，特、一级护理2份；二级护理1份。