评定记录表的制定与书写规范.docVIP

评定记录表的制定与书写规范 关键词〕评定；书写；规范 自上个世纪80年代，现代康复医学引入我国，各种评定量表也随之进入我国，被我国康复医学工作者逐渐所重视、研究和使用。如何对康复效果和生活质量进行简明、准确、规范的评定和记录，便于评价各成员间的交流和沟通，分工和协作，防止评价和治疗工作中出现依赖、脱节、矛盾等现象的发生，便于各种治疗方法和康复疗效优劣的比较，有力地促进评价与书写的规范化和标准化，推动评价工作的完善，规范康复医疗服务。成为康复医疗机构和康复医学工作者有待完善的基础性工作。 我院在科学地对不同的伤病，为不同的治疗专业选择评价量表的基础上，总结10年评价经验，结合我国现有的《康复医学诊疗规范》，制定了常见各科伤病的评价规范，在实践中又多次予以修定和补充，形成了简明、准确、省时、直观、效高的常见各科伤病评价规范。 1.??评定记录表的项目 1.1.??患者一般情况：填写姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院日期、评定日期 1.2??入院主诉：患者入院就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 1.3??入院诊断：经治医师根据患者入院检查结果，综合分析作出的诊断。诊断为多项时，应当主次分明，按序排列。 1.4??现存问题:按各科伤病评定的重点逐项评定，查找问题，予以记录。 1.5??康复目标：预期患者的功能障碍经康复治疗和训练可恢复到何种水平。康复目标又可分为长期目标和短期目标。 1.5.1长期目标：患者出院回归家庭和社会可能达到的功能水平。 1.5.2短期目标：经1-3周康复治疗和训练，患者可能达到的疗效。 1.6 治疗计划：针对患者存在的问题，制定具体的康复治疗措施。 1.7??治疗方法：治疗种类、治疗内容、治疗部位、治疗强度、治疗时间等。 1.8??影响肢体进展相关因素：如存在有影响肢体功能的因素则一一予以记录。 1.9??病房指导：指导患者在病房进行自我训练的内容和方法。 1.10??注意事项：治疗和训练时应注意的问题。 2??各科伤病评定的重点 2.1? ?CVA ?? 病情严重程度的评定 运动功能评定(FMMS) 感觉功能评分（SIS） 颅神经麻痹的评定 痉挛程度评定（Ashworth改良法） 关节活动度评定 平衡障碍严重程度分级 协调性评定 偏瘫肢体能力的评定 步态分析 认知障碍评定(LOTCA) 知觉障碍评定 语言障碍评定 心理阶段 情绪反应 功能独立性评定（FIM） 反射检查 合并症 结局评定（GOS） 2.2??TBI 损伤严重程度的评定（急性期GCS） （恢复期PTA） 颅神经损伤的评定 运动障碍评定 感觉障碍评定 知觉障碍评定 认知障碍严重程度的分级(RLA) 语言障碍评定 吞咽障碍评定 情绪障碍评定 行为障碍评定 迟发性癫痫的评定 功能独立性评定（FIM） 反射检查 颅脑损伤预后综合评定 颅脑损伤的残疾评定 结局评定（GOS） 疗效评定 2.3??SCI 瘫痪类型 神经平面 运动平面 感觉平面 椎骨平面 脊椎稳定性 部分保留区 骶残留有无评定 损伤完全性评定(ASIA) 损伤完全性分级（Frankel修订法） 运动功能评定 感觉功能评定 脊髓休克是否消失的评定 SCI神经原性膀胱的评定 性功能障碍的评定 心肺功能评定 临床综合征 残疾心理反应阶段 日常生活活动能力评定（截瘫MBI） （四肢瘫QIF） 功能恢复的预测 疗效评定 2.4??CP 临床分型 病情严重程度分级 体格发育水平 运动发育水平 视觉发育水平 听觉发育水平 认知能力发育水平 适应能力发育水平 语言发育水平 肌张力评定 痉挛程度评定（Ashworth改良法） 肌力评定 关节活动度评定 反射与反应 特殊感觉障碍的评定 平衡功能评定 协调功能评定 运动控制能力评定 语言障碍评定 智力障碍评定 功能独立性评定（WeeFIM） 疗效评定（WeeFIM） 2.5??周围神经损伤 常规电诊断 神经传导速度检查 肌电图检查 体感诱发电位检查 康复诊断 损伤严重程度的分类（Seddon） 损伤严重程度的分级（Sunderland） 感觉功能评定 肌张力评定 肌力评定 关节活动度评定 肢体周径 肢体长度 畸形分析 步态分析 日常生活活动能力评定（MBI） 反射检查 合并症 2.6 骨关节损伤 临床评定 骨折严重程度分级 肌力评定 关节活动度评定 肢体长度 肢体周径 肢体形态 皮肤情况 感觉检查 骨痂情况 骨愈情况 固定情况 固定用具 制动综合症 步态分析 行走能力 日常生活活动能力评定 X线片示 合并症 2.7 手外伤 手的形态 关节活动度 关节总活动度 肌力 握力 捏力 夹力 感觉检查 灵巧性评定 手的体积测量 皮肤情况 骨痂情况 骨愈情况 固定情况 固定用具 制动综合症 日常生活活动能力评定 X线片示 合并症 2.8 烧伤 烧伤面积 烧伤深度