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十六病区 包殿清，患者老年男性，因“发作性胸痛3年余，加重10月余”入院。既往银屑病、高血压病、颈椎病病史； 查体：神志清，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，右眼角膜内侧见云翳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。左上肢肘关节内侧触到一2×2cm大小的包块，质韧。银屑病变在双下肢小腿前侧。双下肢无水肿。 辅助检查：2010-03-06心脏彩超示节段性室壁运动不良，升主动脉扩张。2011-03-05 冠状动脉血管造影（外院）附合左、右冠状动脉样硬化斑块形成并管腔狭窄。 患者入院后，给予给予抗栓、稳定斑块、降压、营养心肌及对症治疗。于2011.4.11行冠状动脉造影+支架植入术。于LCX-OM（左回旋支-对缘支）近段病变植入支架；2011.04.18于RCA（右冠状动脉）中段病变处植入支架，LAD（左前降支）病变植入支架。目前病情稳定，准予出院 ? PCI治疗概述 是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，改善心肌的血流灌注的方法，它属血管再通术的范畴，是心肌血流重建术中创伤性最小的一种。 临床最早应用的是PTCA，其后还发展了经皮动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，1987年开发了冠状动脉内支架植入术，2002年又应用药物洗脱支架降低再狭窄发生率。这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 目前PTCA+PCI已成为治疗治疗本病重要手段。 认识心脏、冠状动脉 心脏=人体强而有力的泵 冠状动脉=心脏的氧气和养料的输送通路 有些更复杂更特殊的病变需要进行外科手术，如心脏外科搭桥术 狭窄较重的冠脉病变需要做PCI治疗 轻微的冠脉病变一般可以不做PCI治疗，通常以药物治疗为主 介入治疗支架置入标准 与病变稳定性、形态、长度、分支情况有关，根据患者个体情况决定。 对于大多数病人，血管面积狭窄超过75%（相当于直径狭窄超过50%）是置入支架的一个原则。 冠状动脉造影术（CAG） 可提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等准确资料，是冠心病诊断、介入治疗以及冠脉搭桥术前最基本、最具有特异性的评估指标。 冠状动脉造影术（CAG）：在股动脉(或者挠动脉)插入导管，选择性地将导管送入左、右冠状动脉开口、注射造影剂而在X线透视下显示冠状动脉的形态特点的一种心血管造影方法。 冠状动脉造影适应症 凡疑有冠状动脉病变者： 已确诊为冠心病，药物治疗效果不佳，拟行介入性治疗或旁路移植术。 胸痛似心绞痛而不能确诊者。 急性心肌梗死早期（起病6小时内），行急诊PTCA，或心梗后再发心绞痛或运动试验阳性者。 中老年病人心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创检查未能确诊者。 急性冠脉综合症拟行急诊PCI 冠状动脉造影禁忌症 冠脉造影无绝对禁忌症，但: 严重肝肾功能障碍、严重心功能不全、凝血功能障碍、发热和患有感染性疾病者，造影剂过敏、电解质紊乱，尤其低钾血症未纠正者,不宜行冠脉造影。??   水化治疗 水化治疗是目前惟一普遍接受的预防CIN（造影剂肾病） 的措施。水化防治CIN的可能机制是：造影前静脉补液 可以纠正亚临床脱水，造影后补液可以减轻造影剂引起 的渗透性利尿，水化能对抗肾素一血管紧张素系统，减 轻球管反馈，降低造影剂在血液中的浓度，从而减缓肾 脏血管的收缩，增加尿量减轻肾小管的阻塞，减少肾脏 缩血管物质的生成，减轻肾脏髓质的缺血，而且还叮以 直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性HJ。水化治疗方法 为，0．9％等渗盐水每小时1.0-1.5 ml／kg在造影前 3-12 h给予并持续到造影后6～24h进行水化治疗。 PCI治疗 一、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA）：经皮穿刺周围动脉，将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔扩大。 作用机制： 1、斑块被压回管壁； 2、斑块局部表面破裂 3、偏心性斑块处无 4、病变血管壁伸展； PCI治疗 二、冠状动脉内支架植入术（PCI）: 将一种由高分子物质或医用金属材料制成的支架，植入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄阶段，支撑血管壁，维持血流通畅，弥补PTCA的不足特别是减少术后再狭窄发生率。 作用机制：所有支架的网状管壁完全紧贴血管壁，支架管腔均匀的扩张，血流通畅，减少PTCA后血管壁弹性回缩，并封闭PTCA时可能产生的夹层，使术后残余狭窄程度降低到20%以下。 操作方法 采用微创的方法，经皮从腕部或腿部血管插入一根细小导管，送至冠状动脉开口，注射了在X光下能显影的造影剂后，确定冠状动脉的病变情况。如果发现有血管狭窄或堵塞，在病变处扩张球囊并置入支架，使因斑块而狭窄了的血管腔扩大，从而改善心脏血流。 介入术的具体操作步骤 介入支架置入后示意图 支架置