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附件一：保险代理从业人员资格考试报名表　　编号：□□□□——□□□□□□　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　年　　次) ┌───┬──────┬───┬───┬──────┬───┬───┬───┬─────┐│　姓名│　　　　　　│　性别│　　　│　出生日期　│　　　│　民族│　　　│　　　　　│├───┴──────┼───┴───┴──────┴───┼───┼───┤　　　　　││　　身份证件名称号码│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　学历│　　　│　　照　　│├──────────┼──────────────────┴───┴───┤　　　　　││　　毕业学校　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│├──────────┼──────────────────────────┤　　　　　││　　通讯地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　片　　│├──────────┼──────────────┬───────────┤　　　　　││　　　　　　　　　　│　　个人　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　││　　报名方式　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　││　　　　　　　　　　├──────────────┼───────────┤　　　　　││　　　　　　　　　　│　集体(注明拟属保险公司)　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│├──────────┼──────────────┼───┬───────┤　　　　　││　　联系电话　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　邮编│　　　　　　　│　　　　　│├──────────┴──────────────┴───┴───────┴─────┤│　　本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会、││保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人员资││格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特││此声明。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　申请人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　 ││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├──────────┬────────────────────────────────┤│　　　　　　　　　　│(一)因故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5年。　　　　　　　　　　 ││　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有(　　)　　无(　　)││　　有　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　│(二)因欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3年。　　　　　　　　　　　 ││　　关　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有(　　)　　无(　　)││　　事　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　│(三)被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满││　　项　　　　　　　│。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　声　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有(　　)　　无(　　)││　　明　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　│申请人签名：　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　 │├──────────┼────────────────────────────────┤│　　　　　　　　　　│经办人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　考点审核意见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│└──────────┴──────────────────