总额预算_弹性决算方式在医保财务结算中的应用.pdfVIP

Finance 财 务 总额预算、弹性决算方式在医保 财务结算中的应用 □吴军章 内容摘要 医疗保险自 1996 年在江苏镇江、江西九江试点发展到目前的全国普遍 实施以来，实行过按服务单元付费、总额控制、单病种付费等多种结算办法，经过近 年 10 的实践表明，任何一种单一的结算都存在弊端，难以有效地控制医疗费用和调动医疗机构 的积极性。 医疗保险制度中的费用的支付方式对 疗保险统筹基金（包括大病医疗互助基金） 机构医疗费用总额的0.5%。 整个医疗费用的支出和控制，医疗服务机 收入总量进行预算，然后将预算收入总量 转院率： 该项指标主要是为了防止定 构的收入与效益，医疗服务质量以及医疗 减去“后备风险金、预算调剂金、年度预算 点医疗机构推诿参保病人而设置的，三级 保险机构的管理模式有重大影响。医疗保 扣除”，即为全年可支出的“预算医疗总费 医疗机构转院率应小于3%，二级以下医疗 险费用的供方支付方式多种多样，各有利 用”，再定额包干到各定点医疗机构。其中 机构应小于4%，转院率超出控制标准，超 弊，对医疗保险机构、医疗服务供方以及被 后备风险金按5%提取，滚存医疗保险基金 出部分的医疗费冲减定点医疗机构医疗费 保险人的影响各不相同。由于各地或地区 历年结余；预算调剂金按5%提取，用于调 包干总额。 的社会、经济、制度及文化背景有其特殊 节当年的基金预算，年终分配给各定点医 满意率： 抽查出院病人10%以上人数 性，因此，在多种供方费用支付方式中，不 疗机构；年度预算扣除为预算探亲急诊医 考核定点医疗机构的服务质量，满意率应 存在一种完美的支付方式，也没有一种是 疗费、异地安置人员医疗费、统筹区外转院 大于90%，满意率每少于控制标准1%扣定 最优的。对于大多数支付方式，其主要缺陷 患者医疗费、特殊病种门诊医疗费及未纳 点医疗机构医疗费用总额的0.1%。 可以通过其他措施进行一定程度的弥补。 入预算管理医疗机构的医疗费。各定点医 平均住院天数：按照卫生部制定的平 因此，改革现有支付方式、各种支付方式的 疗机构定额医疗费按上年度该定点医疗机 均住院天数标准，三级医疗机构≤16天，二 综合应用以及各项支付管理制度的配套实 构医疗总费用占全株洲市定点医疗机构医 级≤18天。平均住院天数每超过控制标准 施，已经成为各地控制医疗费用、提高医疗 疗总费用的比例来确定，包干到各定点医 1天，扣定点医疗机构医疗费总额的0.2%。 保险基金使用效率的重要手段。医疗费用 疗机构的全年医疗总费用，中途不再变更。 治愈（好转）率：主要是防止定点医疗 结算是医疗保险基金管理的重点和核心， 总额预算、弹性决算主要考虑 机构降低治疗标准，治愈率应大于90%，治 科学合理的费用结算办法，是保证医疗保 的几个因素 愈好转率每少于控制标准1%扣定点医疗 险基金平稳运行的关键。医疗保险自1996 总额控制费用下达到医疗机构之后， 机构医疗费总额的0.1%。 年在江苏镇江、江西九江试点发展到目前 药品占医疗费用比例： 为防止医疗机构降低服务质量，推诿参保 根据不同级别 的全国普遍实施以来，实行过按服务单元 病人，减少服务量、转嫁个人负担等损害参 不同特色专科医疗机构应控制在45% 付费、总额控制、单病种付费等多种结算办 保者利益问题的出现，本文选取了六项指 -60%以下，超过标准1%，扣减定点医疗机 法，经过近10年的实践表明，任何一种单 标规范考核定点医疗机构医疗服务行为， 构当月定额医疗费的0.2%。 一的结算都存在弊端，难以有效地控制医 保障参保人的合法权益。 六项考核指标的建立，极大地约束了 疗费用和调动医疗机构的积极性。 目前医