合肥市医疗保险复合支付方式现状研究.pdf

第 29 卷 第 4 期（下） 赤 峰 学 院 学 报（自 然 科 学 版 ） Vol. 29 No.4 2013 年 4 月 Journal of Chifeng University （Natural Science Edition ） Apr. 2013 合肥市医疗保险复合支付方式现状研究 陈 诚 ，汪亮超 （ 安徽大学 管理学院， 安徽 合肥 230601） 摘 要： 医保支付方式改革是医保改革的核心，是医疗费用控制的关键.为进一步完善医疗保险支付 体系，各地积极探索适合本地的是支付方式，合肥市自 2011 年开始试水医保支付方式改革，将总额控制与 按人头、病种付费方式相结合，形成了医保复合支付方式.本文以合肥复合支付方式为调研对象，对其运行 现状进行研究，揭示合肥市复合支付方式中存在的问题，并针对性地提出了改进意见，为医保支付方式进 一步改革与完善提供借鉴. 关键词： 费用支付方式；复合支付；问题对策 中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号 ：1673-260X（2013 ）04-0044-03 1 合肥市医保复合支付方式运行现状 头付费为基础的总额预付制”.根据对全市 23 家定 合肥市自 2009 年医改以来， 不断完善复合支 点医院、76 家定点药店、360 家参保单位的资料分 付方式.在医保基金收支预算管理上实行总额预付 析，全市大多数居民在社区卫生服务组织和一级医 制， 建立医疗保险对医疗费用增长的制约机制.在 疗机构享受医疗服务，且内容仅限于门急诊和康复 总额预付制的基础上，结合普通病门诊开展按人头 治疗. 由于服务范围具有一定的区域性，服务对象 付费，住院、门诊大病则实行按病种付费. 同时，根 相对固定，就诊人头相对稳定[1]. 据分级医疗制度，在一级和社区医疗机构实行以人 1.1.3 对二级及以上的医疗机构实行“总额控制， 头付费为主，在二、三级医疗机构实行以按病种付 按月支付、年终决算、定期考核”的办法. 由于二级 费为主的付费方式，并对不同级别医疗机构分别确 及以上医疗机构，设备齐全、医疗技术精湛，是很多 定支付比例.在复合支付制度下，居民医疗费用上 大病重病患者的首选，在对这些医疗机构实行总额 涨得到有效控制. 预付，一是保障医疗机构的费用，让患者能够享受 1.1 医保费用控制上实行总额预付制 到较高的服务 ； 二是增强医疗就够的节约意识，减 1.1.1 全年度医疗费用实行“总额预付制”.为准确 少开大处方、乱检查的现象，降低患者的医药负担. 测算本年度医疗费用的总额 ，合肥市对门诊疗费基 1.2 总额预付制下的按人头付费和按病种付费 金按照定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般 1.2.1 普通病门诊医疗费用的结算，实行按人头付 诊疗费的人均报销标准测算；住院统筹基金，则结 费.这种付费方式是参保人员在基本医疗保险范围 合住院人次、 次均住院费用和实际补偿比来测算. 内的门诊医疗费用， 符合基本医疗保险规定的费 在综合门诊与住院基金的测算之和基础之上，制定 用，首先 由其个人 当年帐户支付，个人 当年帐户支 本年度医疗保险基金预付总额，并根据测算结果逐 付不足时，由单位和个人共 同承担.在统筹基金起 步分解到定点医疗机构.为保证总额预付真正发挥 付标准以上，封顶线 以下的部分，个人承担 的比例 效果，对基金实行按月支付、年终决算、超