盆腔器官脱垂的手术治疗进展.pdfVIP

盆腔器官脱垂的手术治疗进展 、／ 北京解放军总医院第一附属医院妇产科100037 鲁永鲜日√，J、=十 Vi c 手术在盆腔器官脱垂(PelOrgan i Ve I Vi ruct C 1％， 疗手段。美国妇女N80岁时接受盆腔重建手术(reconstpe surgerY，RPS)的几率约1 其中29％需要第二次，14％需第三次手术，一年手术近40万例，花费超过10亿美元¨一1。治疗POP的术式 繁多，不仅有众多悠久历史的传统经典手术方法，也在不断涌现新术式、新技术。传统手术复发率在 25～52％之间口“1，显然不能适应人们的预期要求，而新术式、新技术尚缺乏大宗病例、前瞻随机对照 和长期随访研究。如何选择合适术式，改善手术效果，降低复发率成为临床迫切需要解决的问题，现 就近年来有关此领域的主要进展作一概述。 一、手术治疗原则和目的 美国ShuIl等于1999年提出POP在很多方面类似外科疝，外科学亦称其为会阴疝，所不同的是它脱 出的脏器无皮肤或腹膜掩覆，囊口、囊颈宽大，一般不造成疝内容物的嵌顿、绞窄，但它却常伴有严 重、广泛的盆底肌肉、筋膜缺陷，以及神经的损伤，修补困难，复发率高。此外，POP还常伴有泌尿 生殖、肠道以及性功能异常，故手术治疗时应针对具体缺陷部位及症状予以综合考虑。术式得当可改 善器官功能，反之则可能损害之。手术成功与否应有解剖、功能，主观、客观等多种标准加以评价。 RPS的手术原则与其它外科修补术一致，即修补缺陷组织，恢复解剖结构。但针对POP的复杂性和RPS 的高复发率，以及患者年老体弱特点，还需强调应尽量减少手术创伤、充分体现个体化，适当、合理 应用替代材料¨1。在上述原则指导下，术前应充分了解病史、相关症状，并予以量化分期。此外， 选择的重要参考H1。 手术主要目的是缓解或改善POP导致的临床症状，恢复解剖关系，改善泌尿生殖、肠道及性功能， 提高生活质量。一个成功的手术应在其效果和其自身的局限性之间进行权衡，避免过度矫正，后者可 带来新的问题，如耻骨后的尿道悬吊易诱发穹隆脱垂和肠膨出，骶棘韧带固定术则可能引起阴道前壁 的支持缺陷等等¨“1。Weber最近提出手术治疗应主要针对POP的严重和晚期阶段，这主要基于Handa等 生则将持续进展，相反，POP是一个动态过程，在多数情况下其进展与好转的几率是相等的，这意味着 部分病人即使不手术，也存在自然好转的机会n“。 二、手术途径和类型 RPS手术途经主要有经阴道，经腹和腹腔镜下三种，以及不同途经之间的联合术式。手术途径的 选择取决于多种因素，如：POP的病因，类型、部位和程度：医生的训练、经验：病人的年龄，生育要 求，以及病人对手术途径的偏好和对其结果的期望值等。多数情况下RPS手术将涉及多个区域，如阴 道前、后壁，穹隆，会阴，甚至膀胱颈或肛门括约肌，故常需数种手术一次性完成№““例。一般情况 下，阴道后壁脱垂手术常采用经阴道途径，偶用经肛门途径。穹隆和阴道前壁的手术则既可采用经阴 道途径，也可采用经腹途径。勿庸置疑，从并发症和病人的短期恢复情况上，经阴道途经明显优于开 腹手术。阴道手术出血、并发症少，术后疼痛轻，住院时间短，花费低n2。”。经腹修补脱垂是否比经 阴道途径更有效、更持久问题，存在较多争议。与前两种途径相比较，腹腔镜下PRS手术可能带来的益 处也在争议中n”。腹腔镜抗尿失禁术因住院时间短所带来花费少的益处常常被增加的手术时间和腹腔 镜器械的花费所抵消Ⅲ1。目前文献还缺乏比较不同途径RPs治疗POP的资料。 28 治疗POP的手术大致可分为3类：1)恢复解剖型：运用患者自身的支持组织结构完成，适于自身组 织和盆底筋膜正常且希望保留性功能者：2)补偿或替代型：采用不同种类的移植物来替代自身极度削 弱的支持组织，包括合成、同种、异种以及自体材料等，适于仍存在脱垂病因、盆底组织薄弱及复发 者；3)封闭型：手术将阴道关闭，适于因医学指证不能耐受长时间手术、麻醉，和将来无性生活要求 者n一’。移植物可用来加强阴道前