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医疗保险意外伤害原因调查认证书 姓 名 别 家属或本人承诺以上所填内容真实。如有虚假欺骗行为，资源退回报销款并接受处罚，承担法律责任。 联系电话： 签字（按手印） 年 月 日 主管医生 描 述 联系电话： 签字（按手印） 年 月 日 就诊医院 （医保科） 意 见 情况属实，属医疗保险报销范围，如有虚假欺骗，愿承担相应法律责任。 联系电话： 签字（按手印） 年 月 日 医疗保险管理所 意 见 2、咨询举报电话： 外伤诊治报销协议书
根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》规定，凡因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自杀、自残、医疗事故及有第三方责任人的原因发生的医疗费用，均不属于报销范围。甲、乙双方就外伤诊治报销达成如下协议：
1、甲方应为乙方提供政策告知服务及《外伤诊治报销协议书》、《医疗保险意外伤害原因调查认证书》，并根据医疗保险政策按规定为乙方办理住院费用报销手续。
2、乙方应为甲方提供真实的受伤原因和当时情形，按照相关规定填写《医疗保险意外伤害原因调查认证书》。如果发现隐瞒实情，骗取报销款的，按规定退回报销款，取消当年和下一年度医疗保险待遇，并承担相应法律责任。
3、此协议具有法律效力，必要时可作为依据提起诉讼。
本协议一式三份，本市住院的医保中心、就诊定点医院、患者本人或家属各一份；外地住院的医保中心两份、患者本人或家属各一份。
甲方盖章（医保所）：
年 月 日乙方签字（按手印）（患者本人或近亲属或法定代理人）：
与患者关系： 联系电话： 年 月 日
我们需要不断的学习，丰富我们的知识面，学到老，是我们良好的生活态度！
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