入住重症监护病房(ICU)知情同意书.docVIP

医院 入住重症监护病房（ICU）知情同意书 住院号： 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 临床诊断 目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据患者的病情需要进行多种抢救质量，在抢救治疗过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压检测；持续镇静、镇痛治疗；心外按压和电除颤等。 ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。 有创操作的潜在风险和对策： 如下有创操作可能发生一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同患者的情况略有所不同。凡进行以下有创操作前，须签署相关操作同意书。 1. 任何麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生不良反应，在此列出，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2. 有创操作可能发生的风险： （1）气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症： 　　刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；口腔局部损伤和牙齿脱落；咽部感染、喉头水肿及声带损伤；气管软骨脱位；误吸、肺部感染和肺不张；粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；误入食道；插管失败；呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；呼吸机依赖；循环功能障碍；呼吸功能衰竭继续加重；病人需要约束治疗；皮下气肿、纵膈气肿；气管食管瘘；其他不可预见的意外。 （2）纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症： 　　麻醉意外；喉头水肿，痉挛，窒息；咯血；肺部感染扩散；支气管痉挛，呼吸骤停；气胸；加重缺氧；严重心律失常，心搏骤停；血压升高，脑血管意外；气管插管意外脱出；其他不可预见的意外。 （3）动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症： 　　麻醉意外；出血，局部血肿；感染；血栓形成；神经损伤；动脉供血区缺血致局部坏死；操作失败；其他不可预见的意外。 （4）持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症： 　　呼吸循环抑制；恶心呕吐；镇痛不全；苏醒延迟；谵妄；其他不可预见的意外。 （5）血液透析治疗可能引起的意外及并发症： (血液动力学不稳定；(凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏；(出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等；(感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；(气栓、血栓；(管路、滤器破损；(过敏；(低体温；(营养物质丢失；(失衡综合征（脑病）；其他难以预料的意外 （6）心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症： 肋骨骨折；气胸、血胸、软组织损伤；电灼伤；心肌损伤；除颤无效。 （7）在有创操作中医师可以根据患者的病情对预定的有创操作方案做出iaoz，经法定代理人签字同意后实施。 （8）有创操作需要多位医务人员共同进行。 （9）有创操作无法达到100%成功。 （10）授权医师对有创操作中切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 （11）其他： 对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受入住重症监护病房（ICU），并愿意承担因此而带来的各种风险。 患者或法定代理人签名 医师签名 与患者本人关系 上级医生签名 谈话地点 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分