浅谈连续性肾脏替代治疗4.ppt

定义 连续性肾脏替代治疗CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy)是指连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。 它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。 因其血流动力学稳定，溶质清除率高，可清除炎性介质和强大的稳定内环境的功能，在危重病患者的抢救中起着极其重要的作用。 血液净化溶质清除原理 弥散 是溶质通过半透膜的一种方式，主要的驱动力是半透膜两侧的溶质浓度梯度 溶质的移动：从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，浓度差消失时溶质移动消失。 对小分子溶质（尿素氮、肌酐、尿酸等）清除效果好 血液净化溶质清除原理 对流 是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力是跨膜压（TMP半透膜两侧的压力差） 在TMP作用下，溶质随溶剂（水）从压力高一侧向压力低一侧移动 体内的大分子（白蛋白或更大分子的蛋白）、中分子（多肽）小分子（尿素氮、肌酐、尿酸）均能通过对流进行溶质清除 血液净化溶质清除原理 吸附 为溶质吸附到滤器膜的表面，是除弥散、对流外的第三种清除方式 只对某些溶质才起作用 与溶质浓度关系不大，与溶质的化学亲和力及膜的吸附面积有关 吸附过程主要在透析膜的小孔中进行 血液净化溶质清除原理 超滤 作用原理：跨膜压（TMP）半透膜两侧的压力差 水的移动:从压力高的一侧向压力低的一侧移动 CRRT几种常用方式的比较 1.急性肾功能损伤 2000年初期，Ronco等和Bellomo等提出ARF时CRRT的指征包括：非梗阻性少尿（尿量﹤200ml/12h），无尿（尿量﹤50ml/12h），重度代谢性酸中毒（PH﹤7.1），氮质血症（BON﹥30mmol/L），药物应用过量且可被透析清除、高钾血症（血K﹥6.5mmol/L），或血钾迅速升高，怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病，严重的钠离子紊乱（血Na﹥160mmol/L或﹤115mmol/L），临床上对利尿剂无反应的水肿（尤其是肺水肿），无法控制的高热（直肠温度﹥39.5℃），病理性凝血障碍需要大量血制品，符合上述标准中任何一项，即可开始CRRT，而符合以上两项时必须开始CRRT，但是上述建议没有确切的循证医学依据，多数文献认为早期行CRRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致，目前认为，有可能依据RIFLE分级标准，从中为早期CRRT提供可用的方案，但是，就肌酐和尿量2个指标而言，孰优孰略，如何界定，仍无结论，然而，所有研究结果都证明早接受CRRT的疗效优于晚接受者。 2.非肾脏适应证 自从1993年Bellomo研究报道，CRRT可以清除多种炎症介质以来，CRRT一直被用于清除体液细胞因子，如炎症介质，来调节免疫应答，即所谓的CRRT的“非肾脏适应证”。 全身感染 CRRT在血流动力学稳定方面具有显著优势，可避免IHD（间断血液透析）所导致的血管内容量和血压的波动，尤其适用于严重感染和感染性休克患者；血液滤过通过对流的方式能够清除中小分子物质，包括炎症介质，因此已用于全身感染的治疗，但尚需进一步RCT研究证实。研究发现高容量血液滤过（HVHF）可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，认为HVHF是全身感染、感染性休克和多器官功能不全的辅助治疗手段。 全身炎症反应综合征 重症急性胰腺炎和创伤是全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病因，血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应，血液滤过用于SIRS的治疗获得一定疗效，然而不同研究者存在差异，原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同，并非所有SIRS患者均可接受血滤治疗，目标证据支持早期开始CRRT，建议在重症急性胰腺炎发病后72小时内开始。 ARDS：炎症反应和渗透增高性肺水肿是ARDS的2个基本病理生理特征，而CRRT在溶质清除和容量管理方面的突出优势，决定了其在ARDS治疗中可能起到一定作用。 心脏疾病 对于利尿剂抵抗的充血性心力衰竭患者，CRRT可以恢复干体重、增加尿量、降低神经内分泌活性，延长无症状和无水肿的时间，包括心脏手术的患者。可能机制在于CRRT可以减少心肌水肿，降低左（右）室舒张期的压力，改善心脏做功状态和清除心肌抑制因子。 重度血钠异常 重度血钠异常经过合理的治疗无效即应行血液滤过，不但可以直接调节血钠水平，还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常，高钠和低钠血症均可接受CRRT治疗，但时机难定，CRRT治疗严重血钠异常必须将血钠变化速率控制在允许的变化范围内，否则将引起严重的并发症。 横纹肌溶解 横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性心肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所致，横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个器官损伤，尤其是肾脏，故对此类患者，即使无A