急危重症护理07-30.docVIP

第十三章 常见急危重症病人的救护 第二节 重症哮喘 一、病因及诱因1、过敏原? 以吸入性为主，如花粉、尘螨、真菌孢子、动物的毛屑等2、感染?? 呼吸道感染（尤其是病毒感染）是哮喘急性发作常见的诱因。3、环境?? 主要与大气污染和抗原在局部地区的浓度有关。烹调气味也可引起哮喘发作。4、药物?? 阿司匹林、B受体阻滞剂（如心得安）和碘制剂等也可引起哮喘发作。5、神经、精神因素?? 研究表明，心理因素与哮喘体质相互作用可影响哮喘的病理过程，如对花草过敏者看到纸做的花可引起哮喘。强烈情绪变化可诱发或抑制哮喘发作。目前普遍认为哮喘发病与气道的变应性炎症有关，包括速发型及迟发型哮喘反应。多种细胞参与此过程，有肥大细胞、嗜酸细胞、巨嗜细胞、中性粒细胞和气管上皮细胞等。在哮喘发病中起重要作用的有组胺、乙酰胆碱、白细胞三烯、血小板激活因子及前列腺素等，这些介质通过以下三方面引起支气管广泛狭窄、阻塞及哮喘发作：支气管平滑肌痉挛；气道黏膜水肿；腺体分泌增多。哮喘发作前可有干咳、打喷嚏、流泪等先兆。典型表现为发作性呼气性呼吸困难、咳嗽和哮鸣三症状并存，多在夜间或清晨发作和加重。发作缓解后可无任何症状和体征，但反复发作，每次发作短时仅数分钟，长者达数日或更长。重症哮喘发作时端坐位，辅助呼吸肌活动明显增强，可有紫绀、大汗、脉搏细数、血压下降、奇脉、颈静脉怒张等体征，症状可持续一天以上。若患者呼吸音显著减弱或消失，提示气道有严重阻塞。1、?消除病因? 脱离过敏原，去除引起哮喘的刺激因子。2、?应用支气管舒张剂?? 根据病情单用或联合应用以下药物。（1）?B2肾上腺素能受体兴奋剂：此类药物舒张支气管的作用强，起效快（吸入后数分钟即发生作用），不良反应小，成为主要的支气管舒张剂，。不良反应主要有心悸、手指震颤，用量大可引起心律失常，久用会产生耐药性，停药1～2周可恢复敏感性。常用的有沙丁胺醇、舒喘灵、特布他林、博利康尼等。（2）?茶碱类药物：茶碱是中效支气管扩张剂，常用口服氨茶碱，必要时稀释后静脉注入或滴注，主要不良反应有恶心、呕吐、腹泻。3、肾上腺皮质激素?? 适用于中、重度哮喘，其作用是抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性有关。可静脉给予氢化可的松或地塞米松，病情控制后改为口服激素。4、其他? 如祛痰、控制感染，重症者尤其要注意水电平衡，及时纠正脱水。必要时进行氧疗及机械通气等。1、病情观察：密切观察生命体征的变化，观察呼吸困难情况、呼吸音、哮鸣音及血气分析等变化，警惕气胸、肺气肿等并发症的发生。2、取半卧位或端坐位，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，痰液粘稠者给予雾化吸入，咳痰困难者，协助拍背，指导有效咳痰。3、正确使用止喘吸入器，每次吸入治疗后，应用生理盐水漱口，一方面可减轻由于吸入治疗造成的声嘶和咽部不适感，另一方面还可预防口腔真菌感染。室内必须无已知过敏原，保证充足水分。4、哮喘发作严重时，尽可能让患者使用非语言方式表达其需要与感受，及时提供所需的帮助，减轻其身心负荷。安慰患者，避免精神紧张。5、按医嘱正确给药，观察药物的副作用，使用激素的病人一定要注意其依从性。6、使用呼吸机辅助通气者每日给予口腔护理，吸痰时要严格遵守无菌操作规程。喉以下呼吸道任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称咯血。对咯血量的估计有不同的定义。大咯血通常指在24h内咯血量超过 ml或每次咯血量在00ml以上；小量咯血指每次咯血少于100ml；中等量咯血指每次咯血100～00ml。治疗原则包括:治疗原发病、止血、防止并发症、维持患者生命功能。1.镇静、休息:小量咯血无需特殊处理,仅需休息、对症治疗。中量以上咯血需卧床休息,患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者,应解除其顾虑,必要时可给予少量镇静药。咳嗽剧烈的大咯血者,可适当给予镇咳药,但禁用吗啡,以免过度抑制咳嗽引起窒息。2.加强护理,密切观察:中量以上咯血者,应定时测量血压、脉搏和呼吸。鼓励患者轻咳,将血液咳出,以免滞留于呼吸道内。保持呼吸道畅通,保持大便通畅。3.大咯血患者应开放静脉,备血,必要时补充血容量。4.止血药的应用:垂体后叶素:能收缩肺小动脉,使局部血流减少、血栓形成而止血。止血药:6-氨基己酸:抑制纤溶酶原激活为纤溶酶,从而抑制纤维蛋白溶解。酚磺乙胺(止血敏):增强血小板和毛细血管功能。5.气管镜止血:经药物治疗无效者可考虑通过硬质气管镜清除积血并止血。冷盐水灌洗:4冷盐水500 ml加用肾上腺素5 mg,分次注入出血肺段,停留1分钟后吸出。气囊导管止血:气囊堵塞出血支气管,压迫止血,防止窒息。24小时后放松气囊,观察几小时无出血可拔管。6. 支气管动脉栓塞术。7. 手术治疗。8. 大咯血窒息的处理。窒息表现:患者突感胸闷难忍,烦躁不安,面色苍白或发绀,咯血中止