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儿童慢性难治性ITP的治疗：脾切之外的选择 特发性（或免疫性）血小板减少性紫癜（ITP）是较常见的血液病，但血液界对其治疗并没有达成完全共识。慢性难治性ITP虽然只占总病例的一个较小部分，但其治疗很具挑战性，争议更多。本文针对儿童慢性难治性ITP的治疗方法作一综述，内容包括这些方法的利弊、效果，以及一些新的进展和前景。 特发性（或免疫性）血小板减少性紫癜（ITP）是一种自身免疫性疾病，特点是循环中的血小板被网状内皮系统吞噬（特别是在脾脏中）。在针对血小板膜上糖蛋白的血小板抗体的作用下，血小板遭到破坏。ITP可按年龄划分（儿童/成人），按有无原发疾病分（原发/继发），按病程分（急/慢性）。继发性ITP继发于某种相关疾病，如SLE等，本文不作讨论。慢性难治性ITP对常规治疗方案反应较差，血小板计数小于20000/ml，或有临床出血表现。对一项554例初诊ITP患儿的研究中，长期追踪随访示严重的慢性难治性ITP约占4％～6％。 儿 童 ITP 儿童ITP通常是一种良性的、自限性疾病，发病于原先体健儿童。很多情况下发病前曾有病毒感染或免疫接种。ITP发病率约为4/10万。男女发病率无差异，高加索儿童比非裔美国儿童发病率高。发病率最高的年龄阶段为2～5岁。 ITP的发病机制没有完全弄清。一般认为是B细胞产生抗血小板抗体包裹于血小板外表面，导致单核-巨噬细胞吞噬血小板。然而，有些研究者认为ITP是由于T细胞介导的免疫反应。还有人认为ITP是由于巨核细胞自身缺陷所致。ITP可有前驱疾病，但二者之间的机理并没有完全弄清。56％成人难治性ITP在针对Hp治疗后血小板获得明显上升，但Hp感染是否能导致儿童ITP还没有报道。Hp感染导致ITP的发病机制仍不清楚。 一个ITP患儿可能体检正常，但多数有瘀点、青肿、紫癜及粘膜出血表现（表1）。全血细胞计数显示血小板一系降低，常为严重降低，平均血小板体积常增加，但也有正常者。血涂片示血小板比正常有所增大，但不是巨大血小板。其他血细胞正常。 ITP的诊断为排除性诊断。没有一个单独的检查或指标能独立确诊ITP。如果患儿仅血小板一系减少，除因血小板减少导致的症状、体征外无其他异常表现，那么只需病史、体检、全血细胞计数及血涂片就可诊断该疾病。 约80％儿童ITP能在6月内痊愈，这些患儿被诊断为急性ITP，余下约20％未痊愈的为慢性ITP，这是根据1996年美国社会血液病学发表的实用指南划分的，根据这个指南，ITP病程超过6个月没有治愈就诊断为慢性ITP，这些慢性ITP病例痊愈的时间并不明确。 治 疗 关于治疗的争议集中于颅内出血。ITP患儿颅内出血较少见，但可危及生命。表2中治疗措施的制定不仅依据PLT计数，而且依据皮肤及皮肤以外的临床表现。如前指出，儿科血液界尚未有针对ITP治疗形成完全共识，但美国血液学会已制定出针对急性ITP的一个标准方案（图1）。这个方案中的治疗手段通常能短时间地升高血小板计数，虽然不是所有患儿都有效，并且不能看作ITP彻底治愈的手段。 表1. 儿童ITP常见表现 血细胞计数仅血小板减少 前驱症状，通常为病毒性感染 皮肤瘀肿，瘀点和/或紫癜 粘膜出血表现，如鼻出血、牙龈出血 青少年女性月经过多 表2. ITP常规治疗方法 治疗 剂量 静脉丙球 400mg/kg/天 连用数天，或 1g/kg/天，仅用一天 皮质激素 2mg/kg/天（分次）口服，连用2～3周，然后1周内减停。 部分病例需用更高剂量（4mg/kg/天） 抗D-RhO免疫球蛋白 50mcg/kg/天，静脉应用；可能需分次于2天内用完（病人必须为Rh阳性） 图1.特发性（或免疫性）血小板减少性紫癜（ITP）的治疗，根据美国社会血液学临床实践指南 脾脏切除被认为是慢性难治性ITP的一个可行的治疗手段，并被认为能通过消除血小板破坏从而治愈ITP。一些慢性ITP患者PLT计数大于30000/ml，并且没有明显症状，对于这些患者，脾切或其他二线治疗手段弊大于利。脾切指征应为那些有症状，有危及生命的出现可能，或PLT计数一直较低并影响了生活方式。目前约以有50～70％患者脾切有效，但小于5岁患儿不建议此种治疗，因脾脏切除在此年龄段可导致感染风险增加。脾切前应接种荚膜细菌疫苗（如b型流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌），并且脾切后应预防性应用抗生素。虽然很少有副脾存在，但术前应尽量查清，因为副脾未切除可能达不到病情缓解。 慢性难治性ITP的治疗 如果ITP