临床执业医师——躯体疾病所致的精神障碍.docVIP

临床执业医师——躯体疾病所致的精神障碍 ??? 躯体疾病所致的精神障碍是指在内脏器官、内分泌、代谢、营养、血液、胶原病和感染以及其他内科疾病的整个病程中所表现的精神障碍。是在原发躯体疾病的基础上产生以急性精神障碍表现为多见。是原发的躯体疾病的全部症状中一个组成部分。 ??? 躯体疾病所致的精神障碍，一般不包括精神活性物质所致的精神障碍和脑器质性精神障碍。 ??? 一、病因和发病机理 ??? （一）病因 ??? 1.生物学因素，如遗传因素、性格特征、神经系统机能状态和性别、年龄等因素的影响。 ??? 2.心理一社会环境因素，如家庭、经济、工作、社会、环境等因素的作用。 ??? （二）发病机理：心脑缺氧、脑血流量改变、电解质平衡失调、中间代谢产物的积蓄、微生物毒素、神经递质改变、高热、维生素缺乏。 ??? 二、临床表现 ??? 躯体疾病所致的精神障碍虽因原发病的病种和病因的不同而有差异，但有其共同的表现。 ??? （一）精神障碍　常见的： ??? 1.意识障碍：本病较多见。如嗜睡、朦胧、昏睡、谵妄、错乱、昏迷等状态。以谵妄为多。 ??? 2.幻觉、妄想状态：幻觉多为幻听和幻视、妄想多为迫害、监视、追踪等。两者往往混合发生。 ??? 3.抑制状态：少动、寡言、缺乏主动性。常卧床、情感迟钝等。 ??? 4.兴奋状态：兴奋、躁动、喊叫、多言等，意识障碍轻微。 ??? 5.智力障碍：柯萨科夫综合征和痴呆状态。 ??? （二）神经症状：在重症时可发现颅神经障碍、瘫痪、锥体束征、癫痫样痉挛发作、朴翼样震颤等。 ??? 三、病程和预后 ??? 取决于原发病的病程长短、病情轻重而定。预后一般是可逆的。恢复后多不遗留精神缺陷。少数病例昏迷时间较长可遗留人格改变或智力减退。 ??? 四、诊断 ??? 首先确定原发病是属于躯体疾病，还是中毒性疾病或脑器质性疾病。由何病因引起的；确定精神障碍的症状特征，属于哪种精神综合征或意识障碍的种类；确定躯体疾病与精神障碍之间前后关系，是在躯体疾病之后，还是在躯体疾病之前出现的；观察躯体疾病的病情与精神障碍之间是否消长或平行。 ??? 除明确上述诊断要点外，还必须做详细的精神、躯体和各种相应物理生化检查。 ??? 五、防治 ??? 首先防止可能诱发精神障碍的躯体疾病，如感染、发热、外伤、拔牙、出血、流产、手术和麻醉药、催眠药、酚噻嗪类药等应用。精神障碍的处理，以对因和对症两方面进行。往往先对症后对因治疗。如精神障碍的处理，对不伴有意识障碍的可选用氟哌啶醇等。亦可用苯二氮类如安定、氯安定等。要慎用氢丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪等。不可大量，能诱发或加重意识障碍。 ??? 六、临床常见的几个脑病 ??? （一）肝性脑病：是指原发性肝疾病引起肝实质细胞损害而导致的急性或慢性严重肝功能不全，招致重症的精神障碍的一组疾病。 ??? 1.病因和发病机理：多由于急、慢性肝炎和肝硬化、肝癌等病因。其机理：氨代谢障碍说：血氨浓度增高。神经递质说：来自肠道的环形氨酸代谢产物，随体循环入脑内。其他氨基酸代谢、脂酸代谢和胺代谢等。 ??? 2.临床表现 ??? （1）精神障碍：意识障碍：嗜睡、谵妄或错乱、昏迷等状态。抑制状态。兴奋状态。智力障碍。 ??? 3.神经症状：言语不清、朴翼样震颤、眼球震颤、肌痉挛等。 ??? 4.诊断：在已确诊严重肝病和肝功异常；如发现抑制状态；或兴奋状态，或昏睡、谵妄向昏迷移行时，血氨增高时排除引起精神障碍的其他病因后，就可作为肝性脑病的诊断。 ??? （二）肺性脑病：是指由于慢性肺部疾病引起肺功能不全和重症呼吸功能障碍，招致精神障碍的一组疾病。 ??? 1.病因和发病机理 ??? （1）病因：由于慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺结核等脊椎侧弯、后弯、肌萎缩侧索硬化症，重症肌无力症等引起的。 ??? （2）发病机理：是CO2中毒、或CO2麻醉、呼吸性酸中毒和缺氧招致的。 ??? 2、临床表现 ??? （1）精神障碍：意识障碍：嗜睡或朦胧、谵妄以至昏迷状态。躁狂状态。抑制状态。幻觉或妄想状态。 ??? （2）神经症状：朴翼样震颤或痉挛发作，肌阵挛、视乳头水肿、视网膜出血、复视等。 ??? 3.诊断：已确诊慢性肺部疾病和呼吸障碍疾病引起肺功能不全的基础上；如发现抑制状态和朦胧、昏睡、兴奋不安、昏迷；动脉血气、CO2分压、CO2结合力提示氧和pH降低时就应诊断为肺性脑病。 ??? （三）肾性脑病：是指急、慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭引起以氮质潴留为主的发生严重精神障碍一组疾病。又称尿毒症性脑病。 ??? 1.病因和发病机理： ??? （1）病因：是由于慢性肾小球、慢性肾盂肾炎和肾小动脉引起慢性肾功能衰竭。 ??? （2）发病机理：可能与血内胍类、酚类、尿素、尿酸增高、电解质代谢障碍等有关。 ??? 2.临床表现 ??? （1）