糖尿病“代谢过山车”.docVIP

糖尿病“代谢过山车” 糖尿病的发生是由于内源性糖调节功能受损，导致空腹高血糖及进食后累积的餐后血糖升高。临床医生试图在一个正常而狭窄的血糖窗范围内调整血糖，导致低血糖发生率增加及血糖的大幅波动。 2014年6月11日JAMA杂志就糖尿病这个话题进行了讨论，血糖控制不佳患者其血糖变化犹如过山车，血糖水平大起大落，也即所谓的血糖漂移，血糖漂移这一术语是基于动态血糖监测数据的基础上提出来的。 胰腺β细胞功能逐渐下降，当低于某一临界值时—β细胞数量减少—触发糖尿病的发生，1型糖尿病出现低胰岛素血症，2型糖尿病患者胰岛素分泌减少不足以弥补胰岛素抵抗的缺陷，从而导致血糖升高。糖尿病早期胰腺β细胞功能迅速下降，晚期出现平台期。 控制漂移血糖水平最平滑的轨道就是“胰岛素过山车轨道”，也即血清胰岛素水平的大幅波动，这一现象在一定程度上解释了为什么长效胰岛素制剂作用不足。 早期研究表明，幼儿期过早接触复合膳食蛋白质能够使胰腺β细胞发生自身免疫损伤的风险增加。当儿童出现2个糖尿病相关的自身抗体阳性时，15岁之前发展为1型糖尿病的几率为61.6%（95%CI，53%-70.2%），出现3个糖尿病相关抗体阳性时，发展为1型糖尿病的几率为79.1%（95%CI，73.3%-85%）。 为观察饮食干预对于具有1型糖尿病基因遗传风险婴儿糖尿病发生率的影响，Knip教授等进行了一项随机临床试验，对2159名婴儿进行随机化分组，根据随机化分组的结果，接受水解配方饮食干预，这种饮食要么完全无蛋白质饮食，要么是类似配方饮食，饮食中仅含有20%的水解蛋白质。 研究中位观察时间为7年，比较两组中出现2个或2个以上胰岛自身抗体阳性比率，结果发现两组比率之间没有统计学差异（无蛋白饮食组：对照组=13.4% vs 11.4%，未校正的HR=1.21 95%CI：0.94-1.54）。 既往人们认为婴幼儿期蛋白质饮食和糖尿病相关的自身抗体阳性所致的1型糖尿病之间具有相关性，本研究结果与此观点相反，并提供了强有力的证据，从而消除了一个引起1型糖尿病发病的风险因素。然而，对于1型糖尿病的预防仍是一个谜团。 虽然预防糖尿病不太可能，但是，对有糖尿病基因易感性的人群进行早期干预，可能会从中受益。进行干预前进行疾病的预测很重要，因此基因检测就显得非常必要。来自西格玛2型糖尿病协会（SIGMA Type 2 Diabetes Consortium）的报告显示，仅在拉丁美洲人群中检测到低频蛋白编码基因的遗传变异类型。 将对照组的3756例墨西哥和美国拉丁美洲人群进行整个外显子测序，结果表明HNF1A基因发生单个错义突变，HNF1A基因突变是青年发病的成年型糖尿病3（MODY3）的病因，糖尿病人群中此基因突变的几率是非糖尿病对照组人群的5倍之多（OR 5.48,95%CI 2.83-10.61）。 在一项大规模的、多种族重复的队列研究中发现，仅在拉丁美洲人群中发现了此基因的变异型，其突变率是普通糖尿病人群的4倍之多（OR 4.16,95%CI 1.75-9.92）。 体外研究进一步证实了HNF1A基因突变对蛋白转录功能的影响。初步估计这种变异比较显著，突变率高于目前任何一个全基因组相关研究的结果，不过也只有2%的拉丁美洲糖尿病人群出现此基因变异。 如果通过筛查的方法来筛选出现HNF1A基因变异的人群，要考虑到成本效应，而且允许在糖尿病发生之前进行相应干预治疗，不过目前似乎还没有相应的干预措施。 一旦进展为糖尿病，治疗的目标就发生了变化，使降糖的轨道尽可能的平滑安全，就像坐火车一样，而非坐过山车。另外两个关于此话题的研究表明，2型糖尿病患者的治疗模式和治疗效果具有相关性，比如药物治疗和外科治疗的结果是不同的。 Roumie教授及其同事对退伍军人管理局管理数据进行回顾性分析，比较与二甲双胍单药治疗糖尿病相比，加用磺脲类药物或者胰岛素后的复合事件发生风险，采用倾向评分配对的方法，按5:1的比例来筛选患者。 研究表明，与磺脲类药物作为二线治疗的人群相比，胰岛素作为二线治疗方案的人群具有更高的复合事件发生率，复合事件包括心肌梗死、卒中和死亡，其中未经校正的HR为1.30（95%CI，1.07-1.58）。胰岛素的使用和全因死亡率增加的相关性值得进一步研究和并进行重复试验。 减重手术是糖尿病治疗的一种有效方法。不过，长期的结局目前还不清楚。瑞典肥胖者研究（Swedish Obese Subjects study）是历史上时间最长的配对队列研究，而且目前仍在进行中。 从研究开始就对2型糖尿病患者的缓解率进行评估，Sj?str?m教授及其同事对343例接受减重手术和260例对照组的患者进行了比较分析。给予对照组的受试者肥胖和糖尿病的一般治疗方法。2年后接受减重手术治疗的患者糖尿病病情缓解率为72%，15年后下