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电子病历 2006中国数字医学论坛论文集 电子病历书写系统与一般文字编辑器书写系统的差异 黄鹤 福建省龙岩市第二医院 【摘要】本文主要分析一个专用电子病历书写系统与用一般文字编辑器书写病历的一些差异。 【关键词】电子病历书写系统一般文字编辑器WOKD 作为成熟的电子病历系统，应包括一个专用的医疗文书书写器，电子病案管理及配置管理三个部分。说 明如下： 专用的医疗文书书写器：一般包含一个文件编辑器，解决诸如书写、编辑、排版、打印等基本功能，以及 图片、表格方面的扩展能力；之所以称“专业”，就是在这个电子病历的编辑器中集成了许多与医学知识(如 医学图片、ICDl0、药品名、医学符号等等)、与住院病历必需的基本要素控制(如主诉，现病史，体格检查必须 要)、病历文书间的依赖控制(出院小结前必须写入院病历)、病历的时效性(24小时必须写入院病历等)、医 学模板引用等等、与病人信息及病情(如基本信息的引用，病人主诉的引用，医嘱的引用，检验报告的引用等 等)相关的“专业书写工具”，使医生在正常书写之外，可以快速书写、准确引用，并保证病历文书格式、排版、 外观、要素等等方面的规范。 电子病案管理：实际上包含所有的住院医生医疗文书(只要管理跟上，包括护理病历也可以)，从病案首 页、人院病历、病程(首次病程与病程)、手术同意书、知情文件、特殊治疗记录、医学证明文件、医嘱(长嘱与 临嘱)、检验报告查询与引用、检查报告查询与引用、出院小结，甚至病案的自动评分。同时也管理(监督与质 控)病案的书写过程，如审核与签名、提交病案室、回退等，从“终末控制转”到“环节控制”；管理病案的电子 借阅、科研检索等。 配置管理：一般管理医生权限、科室权限，设置病历的时效控制、依赖控制，管理共用模板，设置打印、审 核等重要过程的过程控制，记录系统书写与修改日志等。 所以，电子病历系统完全包含了病历的书写，并具备流程控制、环节质量记录、差错处理、成果的管理与 利用。这与用WORD等通用编辑器来写病历差别是巨大的。 可以说，WORD等是一个通用的编辑器，用它写病历，仅限于书写与打印，无法涉及到任何的管理与监 督，事后的成果也没有很好的利用；从根本上，使用WORD等通用的编辑器只是有限地局部改进了病历的书 写，而对整个的病案管理，包括快速高质量的书写、质控、流通、科研利用都作用不大；而就只谈病历书写这 一块，WORD等通用的编辑器也远远没办法跟“专业的病历书写器”媲美。 具体来讲，两者之间一般包含了以下的一些差别(见后表)。 【作者简介】黄鹤，在福建省龙岩市第二医院工作。 ·16· 2006中国数字医学论坛论文集 电子病历 序 指标与 WORD等通用的编辑器的做法 专业电子病历系统的 号 比较点 与不便之处 解决方案与好处 所有的住院临床医疗文书，从病案首页、入院病 历、病程(首次病程与病程)、手术同意书、知情 一般限于住院病历，以医生个人(最 文件、特殊治疗记录、医学证明文件、医嘱(长 医疗文书 多到科室级)为可控制主体，既便对 1 嘱与临嘱)、检验报告查询与引用、检查报告查询 的书写 个人，都是从原来某病人病历进行复 与引用、出院小结，可以按个人、科室或全院进 制修改，随意性大，不规范情况多。 行控制，规范性强，