总额预付改革下拒付费用分析.pdfVIP

!堡堡苤塑! 卫生经济研究2013年3期总第311期 实行总额预付制后医保拒付新动向评析 黄凤明，储爱琴+ (安徽省立医院．安徽合肥230001) 摘要：分析某省级大型综合性医院实行总额预付制前后的医疗保险拒付例数和金额的变化，发现按人头 付费制下医疗保险经办机构的拒付重点在于人次拒付，而总额预付制下拒付重点在于项目拒付，并分析了拒付 原因，据此提出减少和避免医疗保险拒付的对策措施。 关键词：总额预付制；医疗保险；拒付 中图分类号：R197．322文献标识码：B 新医改正在稳步推进，政府已明确将医疗保险 量，对超出的金额拒付。 制度和新型农村合作医疗(以下简称医保和新农合) 二、按人头付费制与总额预付制下医保拒付的 作为新医改的重要载体。医院是医保制度下各方利 变化 益的交汇点。对医院而言，全民医保既是机遇，也是 1．数据来源 挑战。何谓机遇?病有所保，群众看得起病，医院及学 科发展犹如水之有源。何来挑战?引入第三方付费 三季度最终被医保经办机构拒付的人次例数、项目 后，医保、新农合经办机构加强监管，医疗行为的权 例数，以及相应的统筹金额，剔除统筹费用为零的， 威性受到挑战。安徽省直、合肥市直城镇职工医保多 以及不符合拨付条件的无效例数，进行统计分析。 1 年来实行按人头付费制，200年试行总额预付制。对 比分析执行总额预付制前后的医保拒付例数和金 表1 某院医保拒付例数(例) 额，可以发现一些非常明显的变化。 一、医保拒付概述 1．拒付的概念 医保是政策性很强的工作，医方向患方提供医 表2 某院医保拒付金额(万元) 疗服务，患方向保方缴纳保费并享受保障待遇，保方 向医方支付费用并承担管理医保基金和监管医方诊 疗行为的责任。医保经办机构对医院违规行为的主 要惩罚手段即为拒付——对于其判定不合理的、医 从表1、表2可以看出，该院在2010年执行总额 院先行垫付的统筹费用，拒绝向医院支付。 预付制后，人次拒付的例数和金额减少，项目拒付的 2．拒付的方式 例数和金额增加。 医保拒付主要有两种方式。一是否认整个诊疗 按人头付费制下，三甲医院每收治一住院人次， 经过，一般称为“人次拒付”，如对降低住院标准的， 医保经办机构审核后拨付4294元统筹基金给医院。 该次住院期间发生的统筹费用全部拒付；二是判定 因此，医保经办机构的监管重点在于防止医院降低 诊疗基本合理，但部分费用不合理，对此部分不合理 住院标准和分解住院人次以获取更多的人头费用。 费用拒付，又称“项目拒付”，如判定使用抗生素超 医保拒付的重点为人次拒付，项目拒付则较少。这样 ·通讯作者。 40 万方数据 实行总额预付制后医保拒付新动向评析＼黄凤明等 卫生经济研究2013年3期总第311期 的管理方式有效防范了部分医院降低住院标准或分 弱医院与政府对话、争取下一年度预算额的话语权。 解住院人次，违规套取医保基金的行为。但弊端在于 四、如何减少和避免医保项目拒付 变相促成了医院收治病人时避重就轻。对医院来说， 1．成立独立的医保审核机构以及复审制度 收治重症病人和轻症病人得到的统筹基金是相同 医保经办机构与医院主体地位不对等，在医保 的，重症病人会导致医疗费用超出人头费用，且加大 协议的签订过程中，定点医院处于被动位置。因