国外大病保险经验及对我国的启示——医学与社会.docVIP

国外大病保险经验及对我国启示( 天津中医药大学管理学院，天津 300073 摘要：大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。 关键字：大病保险； 医疗保险； 共保比例； 人寿保险 Experience on Serious Illness Insurance Abroad and Enlightenment to China/LIU Cai Abstract: Serious illness insurance aims to solve the problem of“illness-caused poverty and poverty-caused illness” by reimbursing high expense caused by critical illness to urban and rural residents，therefore, most of people are no longer economically trapped by disease. This article aims to summarize some experience of several typical countries on the operation of serious illness insurance and expects to give some enlightenment for our work. 2012年8月30日，国家公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，正式开展城乡居民大病保险。城乡居民大病保险是在基本医疗保障基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。南非、英国、美国及东南亚地区，介绍经验，为我国城乡居民大病保险发展提供借鉴。 1 几个典型国家大病保险的实施情况和主要特征 1.1 南非 相对成熟的大病保险诞生于1938年的南非，主要有以下特点： ⑴客户可根据需要选择“Unitized”大病保险 最初，南非的大病保险由4种发展到5种，分别为心肌梗塞、脑中风、癌症、冠状动脉绕道术及肾衰竭。后来，达到20 多种。保障范围的扩大意味着保费增加，只希望获得几种发病率较高疾病保障的“Unitized”大病保险，即客户可根据自己需要选择保单利益，特点是可在一张保单中为全家提供保障，同时可根据保单持有人的需要选择需保障的疾病和利益。 由于以上介绍的“Unitized”保险，且运行复杂，被保险人由于知识限制会求助于经纪人，出现了较为发达的经纪人市场。 ⑵作为寿险的附加险在市场上销售 由于大病保险作为主险保费较高，投保人难以接受；虽保险公司采取严格疾病定义的方法来降低逆选择风险，但独立投保的主险大病风险依然较大所以，一般是作为寿险附加险销售。这样，大病保险可以依据寿险的设计方法、定价规则、监管手续及税收法规来实施，对于投保人和保险人操作起来都相对简便。 ⑶按疾病的严重程度分层给付 南非大病保险特点标准在保险合同中。如癌症分为5级，1级时给付保险金额的25%，如果病情达到2级时再给付25%，直到给付完保险金额。这一规定降低逆选择风险降低保费。 1.2 英国 ⑴基本疾病保险和综合保险的分类保障范围 英国大病保险为两类产品：一类是只保障种基本疾病的保险，另一类是包括30或更多种疾病的综合保险，投保人可自由选择。另外，不同于南非的分层给付，英国是按疾病严重程度和治疗费用高低确定给付金额。 ⑵保险人协会解决疾病的定义问题 英国保险人协会对大病保险的几十种重大疾病制定了统一标准包括6种核心疾病和市场上95%的大病保险包括的疾病。这样减少了纠纷，增强民众对保险市场的信心。 ⑶保单可做抵押贷款 英国大病保险最大特点是保单在市场上因为英国大病保险一个包括寿险疾病残疾和收入损失保障的完整保险计划。当被保险人患病时，大病保险金能作为大项目贷款的抵押，收入损失保险金能偿还分期贷款，解决了被保险人因患病或意外事故而无法工作的问题。仅1998年，大约有三分之二的大病保险都有抵押条款。 ⑷提高死亡保障水平的回购协议条款设计 英国大病保险的另一特点是回购式选择条款，是为了弥补提前给付的缺陷。因为提前给付型产品中，保险人给付保险金额后，其死亡保障保额便相应减少，导致被保险人死亡保障不足。回购式条款规定：如果被保险人在合同规定的某段时间后仍然存活，则可按照某一固定费率买回原保额，几经回购，被保险人的死亡保障保额就会恢复到原来购买保险之初水平，从而提供充足的死亡保障。 1.3 美国