2009第20章镇痛药.ppt

概 述 疼痛：因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪，剧烈疼痛可使机体产生严重生理功能紊乱甚至休克 由伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质(K+、H+ 、 5-HT、缓激肽、前列腺素、P物质等)，作用于神经末梢，产生痛觉传入冲动所致 快痛(锐痛)： Aδ纤维 慢痛(钝痛)： C纤维 阿片生物碱类镇痛药 二氢埃托啡 用于各种锐痛。镇痛活性比吗啡强6000-10000倍，且无明显交叉耐受现象。舌下含化，数分钟见效。 内脏绞痛。与吗啡、哌替啶不同，不必合用解痉药（阿托品）。 解除肝昏迷早期的躁动不安，使其安静入睡。 顽固性呃逆。 镇痛药??吗啡度冷丁，很强成瘾性;??呼吸抑制重，慎重选择用;??镇痛作用灵，心性哮喘停;?? 过量要中毒，拮抗纳络酮。?? 镇痛效果比吗啡低，呼吸抑制弱。 本药无明显欣快感和成瘾性，但对吗啡成瘾者本药有催瘾作用。 临床用于慢性疼痛病人，为非限制性镇痛药。 曲马朵 Tramadol 本品为非吗啡类强效镇痛药。 镇痛强度与pentazocine相当； 作用于CNS与疼痛相关的特异受体。 无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用； 镇痛作用可维持4～6小时。 具有轻度的耐药性和依赖性。 第四节 其他镇痛药 滥用！ 具有镇痛、镇静、催眠及安定作用。 其镇痛作用弱于哌替啶，强于解热镇痛药。 对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好，对急性锐痛(如手术后疼痛，创伤性疼痛等)、晚期癌症痛效果较差。 作用机制可能与通过抑制脑干网状结构上行激活系统、阻滞脑内多巴胺受体的功能有关。治疗量无成瘾性。 罗通定 Rotundine 3. 用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无影响。 4. 镇静和安定作用，用于疼痛性失眠； 5. 不良反应小，无成瘾性。 【特点】 1. 口服吸收好； 2. 镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差。 纳洛酮naloxone 纳曲酮naltrexone 二者的化学结构均与morphine相似； 对μ、δ和κ受体均有竞争性拮抗作用。 可迅速消除吗啡中毒引起的呼吸抑制、血压降低和昏迷等作用。还有抗休克作用。 对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断综合征。纳洛酮对抗休克时内啡肽的作用。 第五节 阿片受体拮抗剂 【药理作用】 纳洛酮（naloxone）的化构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。 【临床应用】 主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状，也用于吸毒成瘾患者的诊断。纳洛酮也是重要的工具药。 精 神 依 赖 性 身 体 依 赖 性 觅药行为 戒断症状 中毒→呼吸↓→死亡 阿片类药物依赖性的机制 一. 阿片身体依赖性的机制 长期给药 蓝斑核 脊髓背根神经节 旁巨细胞核 阿片受体(+) AC-cAMP系统↑ 神经组织对阿片产生适应性 撤药 不适应 自主神经系统功能紊乱 二. 阿片精神依赖性的机制 长期给药 中脑腹侧被盖区 伏核区 DA神经元阿片受体(+) DA↑ DA神经元(+) 精神依赖性 药物依赖性的治疗 诊断 阿片类药物依赖性的治疗 纳洛酮 断药 戒断症状 替代递减法 对阿片类药物依赖性进行的治疗过程为“戒毒”。一般包括三个阶段:脱毒——康复——重新步入社会的辅导。 （一）戒毒第一步：脱毒治疗 脱毒治疗可以缓解或消除吸毒者在戒毒期间严重的戒断综合症，减轻患者的不适反应，解除病人的痛苦。主要采用以下两种方法： 阿片类药物依赖性的治疗 阿片受体激动药：用维持时间长、成瘾性较低的阿片μ受体激动药来部分满足吸毒者的要求，然后将药量逐渐减少，使戒断症状逐渐消失，在两周内可达到平稳脱毒的目的，如美沙酮等。 药物治疗：主要有两类药物 阿片类药物急性脱毒本身仍可成瘾。目前的非阿片类药物仅起辅助治疗作用。其中clonidine为α2受体激动药，可抑制脑内蓝斑放电并减轻戒断症状，故可用于脱毒。但仅对轻症患者有效，对重症患者疗效欠佳。 非阿片类受体激动药 脱毒治疗 — 缓解, 消除戒毒期间的戒断症状 1. 脱毒治疗 (1) 阿片受体激动药 (2) 阿片受体拮抗药 (3) 其它 解除身体依赖性 美沙酮 丁丙若非 纳曲酮、纳洛酮 可乐定 洛非西定 α受体激动药 2. 康复治疗 — 解除精神依赖性 美沙酮, α-乙酰美沙酮长期给药 3. 回归社会 — 彻底摆脱毒瘾 前2?3d给阿片受体激动药； 随后2?3d给部分激动药； 接着一周给予非阿片类药物过渡； 最后给阿片受体拮抗药。 这种方案在理论上是成立的，疗效待验证。 梯度戒毒方案 1. 简述morphine镇痛