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心 脏 检 查heart examination 教学目的与要求 1. 比较准确地叩出心界 2. 掌握第1、2心音产生机理、鉴别要点， 了 解其增强、减弱的意义 3. 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌 握听 诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。 4. 熟悉常见心律失常的听诊特点 5. 正确测量血压，了解其改变的临床意义。 6. 熟悉脉搏检查方法与血管体征。 心脏检查的意义 *心脏检查是心血管疾病诊断的基本功 *与仪器检查相互补充 心脏检查的要求 需有一个安静、光线充足的环境 患者多取卧位，门诊条件下也有取坐位 必要时仍需取多个体位进行检查 医生多位于患者右侧 采取视诊 触诊 叩诊 听诊依次进行，以全面地了解心脏情况 需要反复地临床实践 心脏检查——视诊heart examination-inspection 视 诊 一、心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称 无异常隆起及凹陷 异常： ①隆起：先天性心脏病 后天性心脏病 ②饱满：大量心包积液 ③鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 二、心尖搏动(apical impulse) 主要是由于心室收缩时，心脏摆动，心尖冲击心前区胸 壁相应部位，使局部肋间组织向外搏动，从而形成心尖搏动 正常心尖搏动 位置：在第5肋间，左锁骨中线内 0.5～1.0cm处 范围：直径为2.0 ～2.5cm 心尖搏动改变 1、 位置改变 A 、生理因素 体位 仰卧时，心尖搏动略上移 左侧卧位，心尖搏动可左移2～3cm 右侧卧位向右移1.0～2.5cm 心尖搏动 心尖搏动移位： 体型 矮胖型--心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4肋间左锁骨中线外 瘦长型--心脏呈垂位，心尖搏动内下移，可达第6肋间 B、病理因素 1) 心 脏 疾 病 左室增大： 心尖搏动向左下移位 右室增大： 心尖搏动向左移位，但不向下移位 左右室增大： 心尖搏动向左下移位，伴有心界向两侧扩大 右位心：心尖搏动位于右侧胸壁，可在胸骨右缘第5肋间 2) 心外因素（胸腹部疾病） 向健侧移位： 一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位 向患侧移位： 一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动向患侧移位 左外侧移位：腹部疾病（大量腹水、腹腔巨大肿瘤等） 内下移位：严重肺气肿，心脏呈垂位 2、心尖搏动强度及范围变化 A、生理情况 胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小 胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强度和范围也较大 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动可增强。 B、病理情况 心尖搏动增强： 心肌收缩力增强所致 见于左室肥厚代偿期，甲亢、 发热、贫血 心尖搏动减弱： 心脏原因： 心肌收缩力减弱：心肌病变如DCM、MI 其他心脏原因：心包积液、缩心炎 心外因素：肺气肿、左侧大量胸水或气胸 3、负性心尖搏动（inward impulse） 心脏收缩，心尖搏动内陷，即为负性心尖搏动 见于 粘连性心包炎、或心脏与周围组织广泛粘连 重度右室肥大，顺钟向转位，左室后移 三、心前区其他搏动 可以是正常的，也可以是异常的 胸骨左缘3～4肋间搏动：多提示RVH，如CHD（ASD） 心底部搏动： 肺动脉瓣区收缩期搏动 多见于肺动脉扩张、肺动脉高压 正常青年人体力活动或情绪激动时 主动脉瓣区收缩期搏动：主动脉弓瘤、升主动脉扩张 剑突下搏动 右室收缩期搏动：肺心病，也可见于正常人 腹主动脉搏动：腹主动脉瘤，可见于正常人 如何鉴别右室搏动与腹主动脉搏动 吸气的影响 冲击手指部位 右室 增强 手指末端 腹主动脉 减弱 手指掌面 心脏检查——触诊heart examination-palpation 触诊的意义： 进一步确定视诊检查的心尖搏动和心前区异常搏动；发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感。与视诊起互补效果 心脏触诊方法： 检查者常用右手，以全手掌、手掌尺 侧 (小鱼际)或示指、中指触诊 查震颤常用手掌尺侧 查心尖搏动常用2-4指指腹 心脏触诊内容 一、心尖搏动和心前区搏动 触诊可进一步确定心尖搏动的位置 查抬举性搏动：心尖区徐缓、有力的搏动，同时心尖搏动范围也增大，示左心室肥厚；胸骨左下缘收缩期抬举性搏动示右心室肥厚 对复杂心律失常者，心尖搏动触诊与听诊结合，可帮助确定第一、第二心音 二、震颤(thrill) 概念：触诊感觉到的一种细小震动，又称猫喘