上消化道出血(修订).ppt

（六）预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 (一）一般急救措施 （二）补充血容量 （三）止 血 （四）治疗并发症 （五）治疗原发病 五、治疗 （一）一般急救措施 1、心理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧 5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。 （二）补充血容量 ——放在一切治疗措施之首。 1、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血 （三）止血 1.非曲张静脉上消化道出血 抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂、 H2受体拮抗剂 止血药：生长抑素及其类似物、抗血小板聚集药 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗 1.非曲张静脉上消化道出血 西米替丁 200～ 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 （1） 抑制胃酸分泌药 （2）局部止血药 (1)药物治疗 奥美拉唑、兰索拉唑 去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml 氢氧化铝凝胶 20ml 止血敏 、立止血、凝血酶 ① 内镜下药物喷洒止血 ② 内镜下微波止血 ③ 内镜下高频电凝止血 ④ 内镜下激光止血 (2)内镜治疗 电凝止血 * 激光止血 微波止血 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 手术治疗 2.食管胃底静脉曲张破裂大出血 （1）药物治疗 血管加压素：0.2u/分-0.4u/分静脉滴注 ，止血后0.1u/min,副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。 生长抑素：善宁 首剂0.1mg iv，25-50ug/h静脉维持 思他宁 ：半减期短，首剂250ug iv，以250ug/h维持 减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可与硬化剂结合应用。 上消化道出血 ?一、定义： 发生于Treitz韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。 上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。 二、临床表现 1．呕血与黑便 为上消化道出血的特征性表现。（1）呕血 提示胃内储积血量为250ml以上。幽门以上出血易致呕血，呕血多呈咖啡色。 血红素 正铁血红素 胃酸 （2）黑 便 呕血必有黑便，提示出血量达50-70ml/d以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便呈柏油样，粘稠而发亮，颜色受血液在肠道停留时间影响。 血红蛋白的铁 硫化铁 肠内硫化物 2.失血性周围循环衰竭表现 头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血压偏低、晕厥等 严重时呈休克状态： 烦躁不安、神志不清、 面色苍白、 唇发绀、呼吸急促、血压下降、 脉细速、尿少等。 3.氮质血症 血液蛋白质分解产物在肠道吸收，BUN〉11.9mmol/L, 3-4天后降至正常。 BUN↑3-4天：继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变→肾衰竭 4.发热 中等量以上消化道出血，24h内出现，一般不超过38.5?C ，持续3-5d。 血容量减少 贫血 外周循环衰竭 血蛋白分解吸收 5.体征 皮肤湿冷、苍白 心率快、收缩期杂音 上腹部压痛、肠鸣音亢进 6.血像变化 （1）Hb↓、RBC↓ （2）网织红细胞↑ （3）WBC↑ 上消化道出血病因 三、病因 1.消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位，约50%，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显