上消化道出血病例.pdf

患者男性，62 岁。主诉：主因“发现肝硬化 5 年，间断黑便 1 月余”入院。 现病史：患者 5 年前因“头晕”就诊于外院腹部超声、CT 提示肝硬化，肝功能正常（具 体不详，未见报告单），无不适，未进一步诊治。1 个月余前患者纳差、恶心、黑便，至 9 9 解放军 302 医院查 WBC3.79*10 /L ， HGB 5.3g/dl ， PLT20*10 /L;ALT21 IU/L,AST47 IU/L,ALB32g/L,ALP 298 IU/L,γ-GGT 153 IU/L,TIBL 17.7 µmol/L;PT 13.5s,PA 75.3%;腹部增强 CT 示肝硬化、脾大、副脾、腹水，食道下端及贲门部管壁增厚；双侧胸腔积液。急诊胃 镜示食管静脉曲张破裂，予硬化术,给予保肝、抗感染、升白细胞等治疗黑便好转后出院。 9 天前患者再次间断出现排黑便 （共两次），伴乏力、纳差、恶心，无呕血、晕厥、黑曚 9 3 天前至我院急诊，便常规示潜血双法阳性，血常规示 WBC4.9*10 /L,HGB113 9 g/L,PLT73*10 /L 。ALT38 IU/L,AST72 IU/L，ALB28.9 g/L，ALP620IU/L，γ-GGT 381 IU/L，TBIL 17.4µmol/L，BUN 正常。给予禁食、补液,泵点善宁、洛赛克等治疗，患者在急诊期间共 排 3 次黑便，今晨复查 HGB78g/L，为进一步治疗入院。发病来，神志清，精神差，食 欲可，但患者因食管胃底静脉曲张畏惧饮食，睡眠较差，大便每日 6-7 次水样便，近期 因禁食未出现腹泻，体重近 10 个月下降 10-20 斤。 既往史：2 年前患者无明显诱因出现黑便，无呕血，北京协和医院胃镜示反流性食管炎， 食管裂孔疝；贲门撕裂症（考虑为本次出血原因）；10 月前行胃镜出现消化道大出血，， 行急诊“食管裂孔疝手术”；否认高血压、冠心病、糖尿病、肾病、脑血管病病史，否认 肝炎、结核等传染病史，手术史同前，有输血史，无外伤史，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于河南，久居北京。认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。 吸烟 30 年，20 支/天，已戒 5 年，偶饮酒，否认大量饮酒史 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 体格检查： T36.5 ℃ P 90 次/分 R25 次/分 BP90/60mmHg 发育正常，营养中等，无力体型。自主体位，轮椅推入病房。神志清楚，查体合作。面 色黝黑。全身皮肤粘膜无黄染、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。四肢皮温 低，全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜轻度苍白，口唇无苍白、发绀，伸舌居中，无震 颤，咽无充血，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大， 心率 90 次/分，心律齐， P2 A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，未见异常血 管征。腹部凹陷，未见胃、肠型及蠕动波，可见腹壁静脉显露，腹较韧，无压痛、反跳 痛及肌紧张，未及包块，Murphy 征（- ），肝脾触诊不满意，肝区肾区无叩痛，腹部叩诊 鼓音，移动性浊音（+ ）。肠鸣音0-1 次/分。双下肢无水肿。 辅助检查：2014-6 解放军 302 腹部增强 CT 示肝硬化、脾大、副脾、腹水，食道下端 及贲门部管壁增厚；双侧胸腔积液，急诊胃镜示食管静脉曲张破裂。2014-7 本院 大便 9 9 常规示潜血双法阳性，血常规示 WBC 4.9* 10 /L,HGB113 g/L,PLT73*10 /L 。ALT38 IU/L,AST72 IU/L，ALB28.9 g/L ，ALP620IU/L ，γ-GGT 381 IU/L，TBIL 17.4µmol/L。