专科情况.doc

（二）住院病历举例 姓名 李XX 性别 女 年龄52岁 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 保管员 籍贯 山东省文登县 住址 大连市X区X街X号 工作单位 大连市X厂 出生地 山东省文登县 入院日期 2008年10月21日 记录日期 2008年 10月 21日 病史叙述者 本人及其丈夫 可靠程度 可靠 主诉：劳累后心手悸、气短6年，加重伴下肢浮肿2周。 现病史：患者于6年前开始走上坡路及登楼时出现心悸、气短，短时休息可缓解，因 症状不重，未就医。3年前体力劳动后出现睡眠中憋醒、呼吸困难，伴咳嗽，有少量白色泡 沫样痰，需坐起约20分钟好转，可再入睡。当时在市某医院诊断为“风湿性心脏瓣膜病”，经服用“地高辛”及“氢氯噻嗪”（剂量不详）后好转出院。近 2周因劳累及受凉出现双下肢浮肿，走平路亦感心悸、气短，且症状逐渐加重，感腹胀，食欲明显减退，每日尿量约 300～400 ml，不能平卧。曾间断服用“氢氯噻嗪”，症状未见好转而入我院。近 2周未使用过“洋地黄”类药物。近来睡眠差，大便尚正常。 既往史：平素体质较弱，幼时常咽痛不适，近年来亦时有发作。10年前有膝、肘关节 游走性疼痛，但无明显红肿，曾诊断为“风湿性关节炎”，近年未再发作。否认肝炎、结核、 伤寒等传染病史。无药物、食物过敏史。无外伤及手术史。无传染病接触史。无输血史。 系统回顾 头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除上述咳嗽、咳痰、呼吸困难外，无咯血、脓痰、胸痛及发热、盗汗病史。 循环系统：除现病史外，无血压增高、心前区痛及晕厥史。 消化系统：无恶心、呕吐、反酸、暧气、腹痛、呕血、便血及黄疸病史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿史。 血液系统：无出血倾向及骨痛病史。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。 神经系统：无头晕、头痛病史，无肢体运动及语言障碍，无意识、精神改变病史。否认 抽搐史。 运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛，无骨骼畸形、脱位及骨折病史。 个人史：生于原籍，20年前定居大连，此后未久居外地，无烟酒及其他不良嗜好。否 认本人及配偶有性病史及冶游史。 婚姻史：23岁结婚，其夫健康。 月经及生育史：月经 16 (3~5)/25 2008·10·10，量中等，无血块，白带量不多，无异味，无痛经史。孕2产1。25岁时（27年前）足月顺产一女婴，妊娠及分娩期无明显心悸、气促史。12年前人工流产一次，过程顺利。 家族史：父亲76岁时死于“急性心肌梗死”。母亲、女儿及一兄体健。家族中无肝 炎、结核等传染病史，亦无糖尿病、高血压病史。 体格检查 体温37℃ 脉搏92次／分 呼吸30次／分 血压100／70 mmHg 体重64 kg 一般状况： 发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，检查合作。 皮肤黏膜： 面颊轻度发绀，全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。 淋巴结： 两侧颌下各可触及一个约1cm X lcm之肿大淋巴结，质稍软，表面光滑，轻度压痛， 其他部位浅表淋巴结未触及。 头部及其器官： 头颅：无畸形、瘢痕、压痛及结节，头发润泽。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出、斜视及震颤。 结膜稍苍白，无出血点、瘢痕、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。 耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻：无畸形．无鼻翼扇动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻黏膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻窦区无压痛。 口：口唇轻度发绀，颊黏膜无出血点、溃疡，无口臭，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿、溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄，舌质暗紫·咽轻度充血，两侧扁桃体充血，П度肿大，无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。 颈部： 柔软，两侧对称，可见颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部： 胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。 肺脏： 视诊 两侧呼吸运动对称。 触诊 两