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产妇羊水栓塞到底多凶险.doc
产妇羊水栓塞到底多凶险
2014年08月14日09:24??新浪健康博客 ??我有话说(1人参与)评论中大奖(1人参与)收藏本文?? ??
昨晚为抢救一个羊水栓塞的患者,几乎一夜未眠,上午还做了2台手术,中午本想睡一会儿,但又被电话吵醒。现在一点睡意都没有,发现微博上对于湘潭县妇幼保健院一患者因羊水栓塞而未抢救成功,吵得很热闹。前不久@俞敏洪 先生转发了昆明新东方英语学校的一位教师,因怀疑羊水栓塞而未救治成功的报道,想就我个人的理解写点东西。望对这个问题有兴趣的读者有所帮助。个人观点与我现在或曾经就职的医院都无关,希望读者明鉴。
羊水栓塞顾名思义就是胎儿羊膜腔内的物资进入到母亲的血液后,羊水内的有形物质如胎儿的上皮细胞(主要是鳞状细胞)、毳毛等堵塞于患者的肺动脉内,引起患者的肺动脉(强烈)痉挛,使得肺动脉压急剧升高后导致患者发生的一系列病理生理变化,如呼吸困难;羊水内的物质刺激患者体内的血凝系统,消耗纤维蛋白原,从而产生不可以逆转的大出血;有效血循环量减少以及微血管栓塞后急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血,最后导致患者死亡这样一个过程。部分救治成功的患者,大脑也往往因缺氧而遗留神经系统后遗症状。
羊水栓塞虽然多见于妊娠足月的妇女,但中期妊娠引产也可以发生羊水栓塞。不过这类羊水栓塞患者的预后一般都比较好。由于有科学家将羊水注入实验动物血液内,并未观察到实验动物发生羊水栓塞;临床实践过程中,积极地抗过敏反应,抢救常常能成功。所谓我个人认为羊水栓塞实际上是羊水过敏。中期妊娠时由于羊水内的致敏原还不是很强烈,所以中孕引产患者发生羊水栓塞后,症状往往较轻,预后也较好。尽管有些专业人士认为这是一个过敏反应,但学术界还是将之称之为羊水栓塞。对此,本人也只好随大流了。
该病及其少见,在大约2000-20000个孕妇中,才可以见到一例羊水栓塞。这个发生率的诊断“误差”相当大。严格的说,羊水栓塞的诊断必须在肺动脉内找到栓子才能诊断,但这个诊断是尸检!而现实中的诊断,多以临床诊断为依据,根据临床诊断进行抢救。由于羊水栓塞病情凶险,起病急、发展快,病情变化迅速,稍有不慎,患者就失去了一条生命,所以我对下级医师的一条口头禅是:宁可误诊,不可误治!
我第一次接触这个病是在做总住院的时候。那天我主刀对一对双胞胎做剖宫产。在取出第一个胎儿后,患者突然对我说,她“不行了,喘不上气”,麻醉师发现患者血压立即从120/80 mmHg下降到70/30mmHg。不过这是麻醉单上记录的血压,实际上麻醉师当时以为他用错了药,所以“包庇”了一下自己。他后来告诉我说,实际血压是40/0 mmHg。当时这位麻醉师是位进修医师,听说是羊水栓塞后立即慌了手脚,不知道该怎么办。我立即叫他把隔壁的老郭叫过来。老郭是位老麻醉师,马上给患者静脉注射地塞米松20mg,同时给予患者高频给氧。整个过程不到2分钟,患者的血压也逐渐恢复正常。我顺利的取出了第二个胎儿。按照规定,我把上级医师找来后,上级医师说:“病人情况这么好(暗指患者没有大出血),会是羊水栓塞吗?”过了好久,才交代我说:抽10mL血查找羊水成分,然后,她就走了。连子宫是否要缝起来都要我独立决定。我当初才是一位住院医师,想起来也真的是心寒。
那天我在手术室守了那个病人一夜,结果什么也没有发生。次日早上我们把那管血送检时,发现血液上方有一层厚厚的白色的东西,也不知道是怎么回事。年轻的时候容易疲劳,下班后我就回宿舍睡觉去了。
后来听说下午4点多钟,患者再次发生了呼吸困难、血压下降等情况。病房的同行们照瓢画葫芦,结果患者再次脱离了危险。过了几天,病理检查显示:1,血液标本中找到了鳞状上皮细胞(点评:母体血液内是不可能有鳞状上皮细胞的,只能是胎儿的);2:血压涂片苏丹III染色阳性(点评:说明有脂肪,这里我们理解为胎脂)。这两个证据确凿无疑的将患者的羊水成分定格在了其母体血液内。因此,尽管没有发生产后大出血和弥漫性血管内凝血等情况,但根据患者的临床表现和这两条证据,诊断是成立的。由于羊水栓塞抢救成功的先例十分罕见,因此,这例患者当年被评为医院科技成果“四等奖”。虽然我是这个抢救成功病例的最重要当事人,但奖状上却没有我的名字。从这件事我认识到我的这个上级,也是后来我回国时候的科主任,人品不怎么样。所以我离开这家百年老奴隶主的时候,这件事是有一定的影响的。此乃后话。
这个病例给了我一个强烈的暗示:羊水栓塞应该是羊水过敏!没想到,后来越来越多的专业人士,也持这个观点。
在我刚做主任的时候,有个患者就没有这么幸运了。那是一个6.1儿童节的早上6点钟,我被叫到医院。一个助产士的亲戚顺产后阴道一直流血不止。我与恩师陈涤瑕教师一起去抢救这个患者。我们排除了一切导致产后出血的病因后,认定这个患者是羊水栓塞。在确定诊断后采取
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