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出血性疾病概述 （DISORDERS OF HEMOSTASIS） 青岛大学附属医院血液科 赵洪国 2014.8.22 一、 概念 Definition 出血：血液（红细胞）从血管内流出或渗出到血管外。 止血：机体通过一系列反应使出血停止。 出血性疾病：因先天性或遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制缺陷或异常而引起的以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病。 二、正常止血机制 Coagulation and Thrombosis 血管因素： 血小板因素： 凝血因素： 血管因素 1、直接止血作用： 血管收缩：血管收缩，封闭破损口止血。 （1）神经反射性收缩：最早发生。 （2）介质调控（血管活性物质作用）：血管内皮、血小板等释放的5-羟色胺（5-HT）、血栓烷（TXA2）和二磷酸腺苷（ADP）等加剧血管收缩。 （３）血管外血肿的压迫。 血管因素 2、间接止血作用：血管内皮受损后发生下列止血作用： （1）血管受损内皮细胞表达并释放血管性血友病因子（vWF）,引起血小板粘附。 （2）表达并释放组织因子（TF）；启动外源性凝血系统。 （3）血管受损胶原暴露，激活F-XII，启动内源性凝血系统； （4）表达并释放凝血酶调节蛋白（TM)，激活蛋白C系统。 血小板因素血小板血栓的形成 粘附：血管受损胶原暴露，血小板通过GpIb以 vWF为桥梁，粘附于血管内皮下的胶原纤维上。 聚集：在胶原、ADP及凝血酶等作用下，血小板 GPIIb、GPIIIa 形成GPIIb / GPIIIa 复合物，该复合物通过纤维蛋白原使邻近的血小板互相连接、聚集。 释放：聚集血小板释放活性物质促进黏附聚集。 另外，释放的血栓素A2（TXA2）、ADP等物质，强烈收缩血管。释放PF3，直接参与凝血反应 凝血因素 血管内皮损伤，启动外源性及内源性凝血途径，在磷脂等的参与下，经过一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓。血栓填塞于血管损伤处，使得出血得以停止。 凝血机制 凝血因子（P615表） 原来12个，7、8版确定14个凝血因子直接参与凝血，因子I~V和VII~XIII，PK（激肽释放酶原）和HMWK（高分子量激肽原）。 除了钙离子外，其他均为蛋白质。 除钙离子和组织因子外，肝脏是主要合成部位。 II、VII、IX、X因子的合成依赖于维生素K. 除组织因子外其余11种因子均存在于血浆中,其中纤维蛋白原浓度最高，VIII因子最低。体内半衰期以VII、VIII、V最短，而且体外保存稳定性差 II、VII、IX、X、XI因子被硫酸钡吸附。而正常血清中则剩有VII、IX、X、XI、XII、PK、HMWK。 传统血液凝固过程模式图 胶原激肽释放酶 激肽释放酶原 (APTT) ↓ ↗ Ⅻ→Ⅻa ↓ 　　　 Ⅺ→Ⅺa　　 　 ↓　　 　　组织凝血活酶(III) 　　　 　Ⅸ→Ⅸa　　　　　　↓　 Ⅷ＋Ca 2+∣ Ⅶa←Ⅶ (PT) 　 PF3 ↓ Ⅲ+PF3+Ca2+　 　　　　　 X Xa+V+PF3+Ca2+(凝血活酶) ↓　　　　　　 　　XⅢ 　 凝血酶原→凝血酶 ----------→↓ 　　　　 　 ∣ 　　　　　　 　　XⅢa ↓ ↓ 纤维蛋白原→ 纤维蛋白单体 → 稳定性纤维蛋白多聚体 凝血酶的作用： ①使纤维蛋白原裂解为纤维蛋白； ②激活因子ⅩⅢ，加速稳定性纤维蛋白形成 ③激活因子Ⅻ； ④反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变； ⑤诱导血小板的不可逆性聚集,加速其活化； ⑥激活纤溶酶原，增强纤溶活性。 抗凝和纤溶机制 （一）抗凝系统组成及作用： 1、抗凝血酶(AT)：既往称AT-III，其作用与肝素密切相关。灭活FXa、IIa。 2、蛋白C系统：包括PC、PS和TM等。该系统近来受到重视。灭活FV、Ⅷ。 3、组织因子途径抑制物（TEPI）： 4、肝素