卵园孔未闭的TCD检查及临床应用.pdf

第四节 TCD检测在卵圆孔未闭中的应用 一、卵圆孔未闭(Patent foramen oval, PFO)的临床意义 卵圆孔是左右心房的先天通道，一般在出生后很快闭合。但是，将近30%的人可能终生卵 [1] 圆孔不闭合 。尸检报告认为，人群中这种不闭合的几率随着年龄的增长有所下降，所以，卵 [1] 圆孔未闭更加多见于年轻人，尤其是30岁以下的人 。从逻辑上讲，卵圆孔未闭的直接后果 是潜在的体循环和肺循环的交通，也就是说肺循环的物质可以不经过肺，就可以进入体循环。 这些所谓物质可以是栓子，也可以是其他可能在正常情况下在肺部能够被吸收或发生化学反应 的物质。 近年来，有关卵圆孔未闭与中风、偏头痛、潜水减压病的研究很多。人们发现，不明原 [2] 因的中风病人、有先兆的偏头痛、潜水减压病患者有着显著高的PFO的发病率 。目前已经完 [3] 成的临床试验证实将未闭的卵圆孔人工闭合后明显地改善了先兆偏头痛的症状和发作频率 ； [2] 此外，潜水员的PFO检测也已经被推荐为必查项目 。但是，关于卵圆孔未闭在不明原因中风 人群中的地位仍在争论中。可以肯定的是，卵圆孔未闭的病人常合并房间隔动脉瘤（Atrial [1] septal aneurysm, ASA），它是脑血管病的特殊的发病因素之一 ;大的卵圆孔和卵圆孔未闭 [1] 合并ASA的中风病人有着较高的中风复发比率 。关于卵圆孔未闭在奇静脉血栓转移中的作用 还没有定论，确实有强有力的尸检报告证据发现在卵圆孔处有着和脑部血栓相同的骑跨血栓， [1] 但是至少没有发现PFO合并不明原因中风病人有着静脉系统血栓的高发率 。如果未来的随机 临床试验能够发现成功治疗PFO后可以降低缺血性中风的发病率，则PFO在脑梗死病因学中的 地位方能确立起来。 二、卵圆孔未闭的检查方法和TCD检查的意义 PFO的检查的方法主要是超声，包括：经胸骨超声、经食道超声(TEE)、TCD，还可以用 核磁来检查。目前还是供认TEE是较好的检查，因为它可以看到除了卵圆孔未闭之外的病损， 如ASA；并且可以看到卵圆孔的情况，但是，病人在TEE的操作过程中有痛苦，并且TEE并不 能见得准确地判断PFO的大小，因为毕竟它也是二维成像；至少对于颅脑合并症来讲，TEE提 供的信息并不准确，因为病人的颅内外血管解剖变异可能使PFO的作用发生强化和削弱；所以 TCD正在逐渐取代它成为一线检查。 TCD对PFO的检查具有高敏感性，高特异性，无创性，并且可以确实的反应PFO对颅脑 循环的影响。它的临床意义在于：1、确诊存在肺循环到体循环的直接通路，包括PFO和肺直 384 接通路。2、筛查需要继续行TEE检查或MRI检查的病人。3、对于某些同时存在易栓症的患者 如C蛋白或S蛋白缺乏等，可以直接通过TCD结果和化验检查直接指导治疗。 三、TCD诊断PFO方法 原理：从肘静脉注射微小气栓，并且用TCD进行颅内栓子检测，将会出现如下情况：1、 如果不存在肺循环到体循环的直接通路，那么TCD 将在10秒钟内探测不到气栓,10秒钟以后 可能会出现未被肺循环吸收干净的少量气栓。其中10秒是目前认为气栓从肘静脉到颅内循环 的时间的底线，如果延长这一时间限制可以增加敏感度但是减少了特异度，有试验表明一般栓 [4] 子由肘静脉到脑血管的时间只有