外科学总论外科病人的水体液平衡.ppt

外科病人的水体液平衡 普外一科 黄穰浪副教授 体液异常代谢分布 * * 体液分布 体液 功能性细胞外液 细胞内液体 男（40%） 女（35%） 血浆 (5%) 组织间液(15%) 细胞外液 （20%） 无功能性细胞外液 （结缔组织液 脑脊液 关节液和消化液） 下丘-神经垂体-抗利尿激素系统（渗透压力） 脱水 渗透压增高 下丘-神经垂体-抗利尿激素系统 口渴 抗利尿激素（肾） 远曲小管、集合管再吸收加强 渗透压降低 肾素-醛固酮系统（血容量） 血容量减少、血压下降 肾素(肾小球旁细胞)分泌增加 醛固酮(肾上腺皮质)分泌增加 促进远曲小管Na+的再吸收和K+ 、H+的排泄 细胞外液量增加至正常 酸碱平衡的调节 体液的缓冲系统 肾的排泄 肺的呼吸 通过NA+ -H+交换而排出H+ 通过HCO3-重吸收而增加碱储备 通过NH3与H+结合生成NH+排出 通过尿的酸化过程而排出H+ CO2经肺排出 血PACO2下降 酸碱平衡的调节 容量异常 缺水 水中毒 高渗性脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 等 渗 性 缺 水 病 因 1 消化液的急性散失，如肠萎大量呕吐等 2 液体散失在感染区或软组织内,如腹腔内或者 腹膜炎后感染病、肠埂阻、烧伤等 临 床 表 现 恶心、 厌食、乏力 、少尿等，但不口渴。 舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥，松弛 丧失体重的5% 血容量不足症状：脉搏细速、 肢端湿冷、血压不稳定或下降 丧失体重的6%-7% 休克、代谢性中毒 等 渗 性 缺 水 实验室 检查 治 疗 血液浓缩现象：红细胞计数、血红蛋白量和血细胞 比容均明显增高血清Na+ 、CL-等一般无明显降低 尿比重高 动脉血血气分析可判别是否有酸(碱)中毒存在 原发病的治疗 静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水 ①有脉搏细速和血压下降等症状者，静脉快速滴注上述溶液约3000ml ②血容量不足表现不明显者，给上述用量的1/2～2/3,即约1500～2000ml ③尿量达40ml/h后，补钾即应开始 低 渗 性 缺 水 病 因 ①胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减 压引流或者慢性肠梗阻 ②大创面的慢性渗透 ③应用排钠利尿剂时，如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等， 未注意补给适量的钠盐 ④等渗性缺水治疗时补充水分过多 临 床 表 现 轻度缺钠 中度缺钠 重度缺钠 血钠浓度在135mmol/L以下，疲乏、头晕、手 足麻木 血钠浓度在130mmol/L以下，除有上述症状外， 尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下 降，脉压变小，浅静脉萎缩，视力模糊，站立 性晕倒，尿量少 血钠浓度在120mmol/L以下，神志不清，肌痉 挛性抽痛，腱反射减弱或消失，出现木僵，甚 至昏迷。常发生休克 低 渗 性 缺 水 诊断 治疗 病因 临床表现 实验室检查 ①尿液检查：尿比重常在1.010以下，尿NA+, 和CL-常明显减少 ②血钠测定：血钠浓度低于135mmol/L,表明 有低钠血症，血钠浓度越低病情越重 ③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及 血尿素氮均有增高 原发病的治疗 静脉滴注5%葡萄糖氯化钠溶液或氯化钠溶液 ·低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算： 需补充的钠量（mmol）=[血钠的正常值（mmol/L）- 血钠的测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6(女性0.5) ·采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的方法 ·输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100ml ~150ml 高 渗 性 缺 水 病因 摄入 水分 不够 临 床 表 现 轻度 中度 重度 缺水量为体重2%~4%，除口渴外无其他症状 缺水量为体重4%~6%，极度口渴。有乏力、 尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹 性，眼窝下陷 缺水量超过体重6%，除上述症状外，出现狂 躁、幻觉。谵妄甚至昏迷 水分 散失 过多 食管癌致吞咽困难 危重患者给水不足 给予高浓度的肠内营养液 大面积烧伤暴露疗法 糖尿病未控制致大量尿液排出 高热、大量出汗 高 渗 性 缺 水 诊断 治疗 病因 实验室检查 ①尿比重高 ②血钠浓度升高，在150mmol/L以上 ③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞 比容轻度升高 原发病的治疗 静脉滴注葡萄糖溶液或低渗盐水 先根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比。 然后按每丧失体重1%补液400~500ml计算。一 般可分在两天补给。治疗一天后应监测全身情况 和血钠度必要时可酌情调整次日的补给量。注意 适当补钠 低钾血症 病 因 ·长期进食不足 ·钾从肾排出过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，以及 盐皮质激素（醛固酮过多） ·补液患者长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐 补充不足 ·呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失 ·钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素或代谢性 呼吸