幻灯片，病例讨论，.ppt

病例讨论间断发热5个月余并肝功损害、腹膜炎 女、24岁。5个月起胃寒、发热39℃，用青霉素、链霉素、氯霉素体温降至正常。以后每隔3-7天再发冷、发热伴有腹痛，均经氯霉素、泼尼松、复方阿司匹林治疗，体温下降。住院前13天再胃寒、发热达40 ℃左右，且巩膜黄染、腹痛、腹胀。10天前便暗红色或黑便，每日2-3次急诊入院。T39 ℃，轻度贫血貌，巩膜黄染，全腹有压痛，轻度抵抗，有移动性浊音，肝肋下3㎝，脾大2.5㎝。 血常规：HB94G/L，WBC7.9×109/L、N 0.49、L0.47、无嗜酸粒细胞，血小板68×109/L， 便潜血（+）。 血SGPT190U/L，SGOT 180U/L，γ-GT200U/L，AKP24.7U/L(金),胆红素68.4μmol/L, HBsAg(-). 腹水微混，WBC3.5×109/L、L0.7、N0.29。 肥达反应先后2次、3次血培养及1次骨髓培养均（-）。 B超显肝、脾大及腹水。 诊断？ 治疗？ 讨论 关于肥达氏反应： 即伤寒血清凝集凝集试验：对伤寒副伤寒有辅助诊断价值。传统采用试管法检测。现已采用微量凝集法。将伤寒分为伤寒杆菌菌体抗原O。鞭毛H抗原。副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原共5种标准抗原。分别与稀释的待测血清反应。测定病人血清中各种抗体的凝集效价。 1）病程第一周阳性少，二周开始出现阳性。并逐渐升高，第四周才可达90%。 2）O 1：80 H 1：160以上。 愈后可持续数月之久。 病程中每5—7天复见检一次。抗体效价升高，尤以4以上增长意义较大。 3）O 抗体属于IGM型抗体，在早期的只有 O 抗体。效价上升。 H 抗体属于1GG型抗体，出现迟于O抗体。可能反映过去曾患过伤寒或预防接种的一种回忆反应。 O 抗体出现早。消失快，半年左右不可检出。 讨论 4） H 抗体出现迟。但持续时间可持续数年之久。 5）伤寒杆菌与副伤寒杆菌甲乙丙的四种鞭毛抗原各不相同。相应的凝集抗体亦各异。分别为H A B C 。借鞭毛抗体的检出，有助于鉴别不同类型是沙门菌属感染，在过去没有伤寒、副伤寒病史，亦无预防接种者，在 O 抗体上升时伴有H或者A B C 抗体中的一种效价明显上升，则提示相关病原菌的感染。 6）H O抗体不代表免疫保护，不是保护性抗体，伤寒的轻重，复发，预后与再感染，均与这些抗体的消长无关。 7）VI（毒力抗原）阳性，表示人体有活菌存在，故常用于伤寒带菌者的调查，VI抗原具有阻止人体内细胞吞噬作用及减弱抗体及补性的作用，而使血清抗体效价降低。 需要注意的问题 伤寒的自然病程很少超过5周，超过者少见。如超出要考虑与并发症有关，本例迁延5个月余。与伤寒肝炎，伤寒性腹膜炎有关。 已知可发生的并发症有 ： 1）支气管肺炎（肺炎型伤寒）。国内可见的报道20例。是一种非典型性的临类型，伤寒菌可被咽部的吞噬细胞吞噬，发生“伤寒性咽炎”而产生呼吸道症状，并为早期症状。20例中15例扁桃体肿大，伤寒直接累及肺，或混合感染，毒素等。而发生肺炎。 遇有呼吸道症状，白细胞偏低，抗球菌治疗无效，应考虑本病的可能。 2）胸、腹膜炎，常以高热为突出表现， 细胞 ，诊断为TB。 3）伤寒肝炎、腹膜炎。 4）可出现OX持久（变形OX19凝集试验）阳性并肝脓肿，而非斑疹伤寒。 5）伤寒并发肝内淤胆，乃至误诊梗阻性黄疸。 6）伤寒并发胆囊穿孔及出血。 7）伤寒误诊阑尾炎手术 2例 特点：伤寒并发急腹症都在后期，部分仅有腹膜刺激症状，但非急腹症，发热在先，腹痛在后， （非特异性肠系膜淋巴结病也有此况）。 以急性化脓性阑尾炎为早期表现的伤寒 伤寒病变以累及小肠，尤以远端回盲瓣处为主，局部可有溃疡、坏死、穿孔等病变，因此表现阑尾炎不难理解。 需要注意的问题 8）巨脾性伤寒兼组织细胞反应性增生 一般伤寒可以导致传染性的脾肿大，但仅轻度到中度，此种情况可因同时伴有组织细胞的反应性增生或本来就是组织细胞反应性增生引起的脾肿大，有的可出现全血减少。 9）脓肿（肝脓肿、脾脓肿、肺脓肿） 伤寒性脓肿是伤寒少见的，此种情况可引起白细胞的轻度升高，热程延长，脓液培养可有阳性结果，B超检查液性暗区。 10）心肌炎，阿斯综合征占6.3% 通常发生在第7-10病日，胸闷，心悸，气促，心电图示窦房阻滞，窦性停搏，分支阻滞。 阿斯综合征大多发生在第10病日，心电图示尖端扭转型室速。 11）间质性肾炎，远端肾小管酸中毒等多种肾脏受累，有的可表现