循证医学绪论.ppt

常见的临床流行病学方法 对照组 a b c d 是否患病 过 去 A/(a+b) c/(c+d) 暴露率 人数 暴露状况 现 在 病例组 病例对照研究 a b a/(a+b) c d c/(c+d) 前瞻性观察 暴露分组 结局 率 人数 现 在 将 来 暴露组 非暴露组 队列研究 随机对照试验 干预因素 对照措施 随机分组 A B C D A/(A+B) C/(C+D) 研究对象 分组方法 实验组 对照组 干预 结局 随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题 安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚 随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式, 成为评估医学干预效果的金标准. 系统评价：一种综合文献的研究方法。按照特定的问题，系统、全面收集相关文献，采用严格评价文献的原则和方法，筛选符合质量标准的文献进行科学的定性或定量合成，作出综合、可靠的结论。 系统综述与传统综述不同点 区别点 系统评价 传统评价 研究问题 一般集中一个问题 较广 资料来源与检索 系统、全面的文献检索和明确的检索方法 复习文献时缺乏原则和步骤，选择文献有倾向性 文献选择与评价 客观收集、科学评价、批判阅读 未对文献质量进行科学评价，不考虑质量和样本量 资料综合 定性与定量，以定量为主 定性，对每项研究结果的逐一描述，结果依赖个人主观分析 推论 建立在证据基础上，证据较强 有时建立在证据之上 Meta分析 概念：用定量的统计学方法分析、综合、概括同类研究不同研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。采用特定的统计学方法，将多个独立的、针对同一临床问题、可以合成的临床研究结果综合起来进行定量分析。又称荟萃分析。 确定拟解决的临床问题 检索有关医学文献 严格评价文献 应用最佳证据进行临床决策 后效评价 Ⅰ●疑难 ●重要 ●发展 ●提高 Ⅱ●关键词 ●期刊检索系统 ●电子检索系统 Ⅲ ●真实性 ●可靠性 ●适用性 Ⅳ ●肯定最佳证据：临床应用 ●无效或有害：停止／废弃→临床应用 ●难定的证据：提供进一步研究 Ⅴ ●终身继续教育 ●提高临床水平 前后比较评价 循证医学实践的方法 循证医学实践 1、证据的生产 一56岁男性II型糖尿病病人，中等肥胖，11年前诊断为糖尿病，目前尚无糖尿病并发症，血糖控制较好。近3年血压轻度升高，平均为158／94mmHg。患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大于害？对这个病人的循证治疗步骤如下： 2、证据的使用 （1）提出问题 对一位56岁II型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？ （2）收集证据 首先检索系统评价（SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更快。 用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评价数据库（Evidence-Based Medicine Review，EBMR）进行检索，共检出约80篇文章，其中一篇系统评价的文章和UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）报告最有价值。结果提示：对有轻、中度高血压的II型糖尿病患者用降压药物【低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或β肾上腺素能受体阻滞剂】降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压144／82mmHg）较之一般控制组（平均血压155／87mmHg）糖尿病相关终点降低32％（P＝0.019），脑卒中降低44％（P＝0.013），微血管病变降低37％（P＝0.092），视网膜病变进展降低56％（P＝0.038），视力恶化降低47％（P＝0.0036）。 （3）评价证据 用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价后，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。 （4）应用证据 此研究纳入的患者与本例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）进行降压治疗。 （5）后效评价 　　随访 循证医学给医学带来的机会与挑战 医学教育: 培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力 医生和医疗卫生决策管理人员：终生学习 医学研究: 加强临床研究，改变资助模式，促进证据的“生产” 医学情报: 储存、收集、总结、更新与传播证据 医疗卫生的组织系统: 促进证据的生产、传播和利用