急性弛缓性麻痹病例随访表(5页).docVIP

表6 急性弛缓性麻痹病例随访表 1. 编 号 a. 病例编号 T1A □□□□□□□□□□□ 2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B □ c. 出生日期 年 月 日 T2D □□/□□/□□ d. 病人详细住址 9. 麻痹60天后随访 a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否 T10A □ b. 随访单位 1. 县(区)级 2. 地区级 3. 省级 T10B □ c. 随访日期 年 月 日 T10C□□/□□/□□ d. 随访人姓名 e. 病例死亡 1. 是 2. 否 T10E □ f. 病例失访 1. 是 2. 否 T10N1 □ g. 是否残留麻痹, 1. 是 2. 否 T10G □ 麻痹部位: h. 左上肢: 0. 不能运动 1. 轻微运动 2. 能水平运动 3. 能垂直运动 4. 能抵抗外力运动 5. 正常运动 T10G1 □ i. 右上肢 0.1.2.3.4.5 (与9h左上肢编码相同