急性出血性结膜炎流行病学个案调查表(4页).docVIP

急性出血性结膜炎流行病学个案调查表 病例编码 口口口口 1. 一般情况 1.1 姓名： 1.2 性别： (1)男 (2)女 口 1.3 年龄(岁)： 1.4 职业：(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮服务业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)干部职员 (13)离退人员 (14)家务及待业 (15)其他 (16)不详 口口 1.5 家庭住址： 1.6工作单位(学校)： 1.7联系电话： 1.8家庭人数：