流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表(3页).docVIP

流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1 基本情况 1.1 病例报告单位： 1.2 病例报告日期： 年 月 日 1.3 县(区)级接到报告日期： 年 月 日 1.4 患者姓名： ，如是儿童其父亲姓名： ，母亲姓名： 联系电话： 1.5 患者性别 （1）男 （2）女 □ 1.6 患者年龄 出生日期： 年 月 日（阳历）或： 岁 月龄1.7 患者户口地点： 省 市 县（区） 1.8 患者现在详细住址： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村 委会（居委会） 村民组（居民组） 2 发病基本情况 2.1 发病时间： 年 月 日（阳历） 2.2 发病地点： 省 市 县（区） 乡镇（街道）