麻疹个案流行病学调查表(6页).docVIP

麻疹个案流行病学调查省：__________地：__________县：__________乡：__________ 村：__________ 省、地、县国标码 一. 病例调查情况： 1. 报告日期：________年_____月_____日 2. 调查日期：________年_____月_____日 3. 病例姓名:_____________ 联系人姓名:_______________ 4. 性别: 1.男 2.女 9.不详 5. 居住地址：____________________________________________ 6. 是否流动人口: 1.是 2.否 9.不详 如果是，则来自哪个省： 7. 出生日期:________年_____月_____日（或年龄: ____岁或____月龄） 8. 出疹： 出疹日期 __________年______月______日