确诊或疑似人感染甲型H1N1流感病例的密切接触者流行病学调查一览表(2页).docVIP

省 市 县确诊或疑似人感染甲型H1N1流感 性别 年龄 职业 详细住址 接触病例类型 最早接触时间 最后接触时间 接触频度 接触地点 接触方式 备注 注：1. 接触病例类型：⑴疑似病例 ⑵确诊病例 2. 接触地点：包括 ⑴ 家中 ⑵ 医疗机构 ⑶ 工作单位 ⑷ 其他___________ 3. 接触频率：分为 ⑴ 每天 ⑵ 数次（写明日期或日期范围） ⑶ 仅一次 4. 接触方式（多选）：⑴ 共餐 ⑵ 同室 ⑶ 同病区 ⑷ 共用生活用品 ⑸ 分泌物、排泄物等 ⑹ 诊治、护理 ⑺ 探视 ⑻ 陪护 ⑼ 其他_____________